Гнойный плеврит

Клиническая картина (признаки и симптомы). В клиническом течении гнойных плевритов различают острую фазу воспаления и хроническую (как следствие острого воспаления), когда по истечении 2—3 мес. после начала заболевания продолжает сохраняться остаточная плевральная полость, стенки которой постоянно сецернируют гнойный экссудат. Симптоматика при гнойных плевритах обусловливается совокупностью многих факторов, среди которых ведущую роль играют общие и местные проявления инфекционного процесса в организме (интоксикация, накопление экссудата в плевральной полости и др.), а также функциональные нарушения в органах и системах больного, обусловленные течением болезни.

Клиническая картина при диффузном гнойном плеврите в общих чертах та же, что при остром выпотном плеврите вообще, но отличается особо тяжелыми общими расстройствами. Характерно внезапное начало или быстрое развитие болезни с высоким подъемом температуры, потрясающими ознобами, значительным учащением пульса, нарастающей одышкой (вплоть до приступов удушья). Нередко появляется цианоз. Резкая гнойная интоксикация проявляется как клиническими симптомами, так и гематологическими изменениями. Температура типа интермиттирующей или ремиттирующей лихорадки, с ознобами и потами, иногда с гектическими подъемами. Нарастает гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом влево, РОЭ до 50 мм в час и выше.

Местные симптомы также выражены резче и нарастают быстрее, чем при негнойном экссудативном плеврите. На фоне выраженной гнойной интоксикации у таких больных чаще возникают острые расстройства дыхания и гемодинамики, обусловленные изменением положения органов средостения и коллапсом легкого.

Симптоматика наиболее отчетлива при метапневмонической эмпиеме; клинические признаки парапневмонического плеврита обычно менее выражены, маскируются симптомами пневмонии и чаще исчезают по мере разрешения последней. Развитию же метапневмонической эмпиемы часто предшествует серозный плеврит; таким образом, у ряда больных клинические проявления острого плеврита возникают после разрешения пневмонического фокуса и первоначально могут быть приняты за рецидив пневмонии.

При перфорации легочного абсцесса в полость плевры первая фаза развития болезни характеризуется тяжелейшим, грозящим жизни шоком, обусловленным внезапным образованием пиопневмоторакса, то есть проникновением в плевральную полость больших порций воздуха и гноя, содержащего массу токсических продуктов и вирулентную микрофлору. Перфорация часто наступает при сильном кашле, сопровождается внезапной острой болью в боку («кинжальной») и резчайшей одышкой; артериальное давление катастрофически снижается (до 50—70 мм рт. ст.). В дальнейшем стремительно прогрессирует интоксикация, особенно если плеврит имеет гнилостный характер (ихороторакс). Без срочного вмешательства может наступить быстрый летальный исход. При наличии спаек плевры возможно возникновение ограниченного пиопневмоторакса, течение которого менее тяжелое (плевральный шок и интоксикация не столь выражены).

При ограниченном, особенно междолевом, медиастинальном, наддиафрагмальном гнойном плеврите местные проявления не всегда отчетливы. При общих явлениях интоксикации жалобы на боли в боку, одышку и т. д. могут быть неопределенными, даже отсутствовать, так же как признаки смещения органов средостения.

Послераневой гнойный или гнилостно-гнойный плеврит особенно часто развивается при тех проникающих (главным образом огнестрельных) ранениях грудной клетки, которые сопровождаются разрушением значительных участков грудной стенки или легочной паренхимы с образованием травматического пневмоторакса (см.) и гемоторакса (см.). Эти раны чаще наносятся осколками, реже — пулями. Наличие гемо- к пневмоторакса (особенно открытого) придает своеобразие развитию плеврита у таких раненых. В связи с этим принято различать закрытые и открытые эмпиемы плевры травматического происхождения. Их подразделяют также на ранние (до начала плеврита после ранения прошли недели) и поздние; в особую форму выделяют флегмону плевры, которая может развиться при широко открытом наружном пневмотораксе, характеризуется бурным течением по типу раневого сепсиса и оканчивается, как правило, смертью в ближайшие дни.

Острые эмпиемы плевральной полости с бронхоплевральным свищом или без него наблюдаются как осложнение после радикальных вмешательств на легких. Чаще всего эмпиема развивается в ближайшую неделю после операции и даже в ближайшие дни, когда еще нельзя исключить влияние наркоза и операционной травмы, что подчас чрезвычайно затрудняет определение начальных признаков развивающегося грозного осложнения. Их легче всего заметить, начиная с 3—5-х суток, когда общее состояние больного должно было бы прогрессивно улучшаться. У таких больных возобновляется (или усиливается) одышка, нарастает слабость, теряется аппетит, боли на стороне операции нарастают, приобретая диффузный характер, появляются мучительная жажда, потливость, беспокойное поведение (особенно по ночам). Постепенное снижение субфебрильной температуры сменяется резким ее подъемом (до 38,0—39,5°) и дальнейшим стойким повышением. У значительно ослабленных больных температура может оставаться субфебрильной, однако катастрофическое ухудшение общего состояния, признаки гнойной интоксикации, изменения крови чаще не вызывают сомнения в диагнозе.

Наиболее тяжелая картина развивается при ранней несостоятельности швов культи бронха; широкое раскрытие ее просвета вследствие обильной аспирации плеврального содержимого может привести к летальному исходу. Симптомы послеоперационных бронхоплевральных свищей (см. Бронхиальный свищ), как правило, сочетаются с признаками эмпиемы плевральной полости (эти осложнения взаимно обусловливают друг друга).

Переход острого гнойного плеврита в хронический осуществляется постепенно; в клиническом течении такого процесса можно выделить (условно) три стадии: острую, подострую и хроническую. Если под воздействием лечебных мер острый гнойный плеврит не подвергается окончательному обратному развитию и полного спадения межплевральной щели не происходит, то остается полость, содержащая гной и окруженная наслоениями фибрина и плевральными сращениями. Наличие такой стойкой остаточной полости является отличительной особенностью хронической эмпиемы плевры. Развитие каждой из трех стадий процесса сопровождается соответствующим симптомокомплексом. У большинства больных после стихания острого воспаления отмечается улучшение состояния и самочувствия, обусловленное отграничением процесса, а тем более — налаженной эвакуацией гноя из остаточной полости. Больные могут даже подниматься с постели. Однако продолжающееся в остаточной полости, хотя и умеренное, нагноение поддерживает минимальную, но постоянную интоксикацию. Это сказывается субфебрильной температурой с малыми колебаниями (37,0— 37,5°), сохраняется или даже нарастает гипохромная анемия, РОЭ продолжает оставаться ускоренной, лейкоцитоз же и сдвиг формулы влево чаще отсутствуют. Позже появляются невралгического характера боли, связанные с вовлечением в рубцовый процесс межреберных нервов, стволов плечевого сплетения и др. Состояние больных часто ухудшается при малейшем охлаждении, перегрузке и т. д., в результате которых происходит обострение процесса с признаками, характеризующими острую гнойную инфекцию. У больных с обширной остаточной полостью особенно резко бывают выражены истощение и интоксикация. Спустя несколько месяцев появляются бледность и морщинистость кожи, пек рая пастозность лица и конечностей, ухудшаются сон и аппетит, усиливается слабость. Со временем нарастает одышка, даже при незначительной нагрузке, что принуждает больных большую часть суток проводить в постели; тахикардия становится постоянной. В связи с постепенным ограничением объема соответствующей половины грудной клетки и нарастающей ригидностью легкого возможны значительные расстройства дыхания, что у некоторых больных проявляется стойким акроцианозом в покое и другими симптомами. Нередко развивается вторичный пневмоцирроз с бронхитом, появляется надсадный кашель с обильной мокротой. Иногда на руках утолщаются ногтевые фаланги («барабанные палочки»), а ногтевые ложа приобретают форму «часовых стекол»; отмечаются ломкость ногтей и волос, облысение затылка. Хроническая гнойная интоксикация рано или поздно приводит к дегенерации мышцы сердца, паренхимы печени, почек и др. Токсический нефрит проявляется в нарастании отеков тела, нарушении диуреза; в моче выявляются умеренные количества белка, эритроциты, цилиндры, удельный вес мочи снижается. В дальнейшем с прогрессированием амилоидоза почек симптомы почечной недостаточности усиливаются, что в конце концов угрожает жизни больного.

Гнойный плеврит — это гнойное воспаление плевры со скоплением гнойного экссудата в ее полости. Гнойный плеврит является септическим проявлением общей тяжелой инфекции.

Различают: острый, разлитой гнойный плеврит (эмпиема плевры); осумкованный гнойный плеврит, распространение которого ограничивается наличием в плевре сращений и спаек; плащевидный, междолевой и медиастинальный плеврит.

Острый гнойный плеврит начинается высокой температурой ин-термиттирующего характера, нарастающей одышкой. Температура может быть и невысокой, но общее состояние больного тяжелое. Положение в постели вынужденное (полусидя). При осмотре — отставание больной стороны грудной клетки в акте дыхания, выражена сглаженность межреберных промежутков. Сердечный толчок смещен в здоровую сторону. Голосовое дрожание не определяется.

При перкусии — тупость, распространяющаяся в аксиллярную область и на переднюю поверхность грудной клетки. Линия Соколова — Дамуазо редко сохраняет обычную вогнутость. Справа тупость сливается с тупостью печени. Слева тимпанита в пространстве Траубе нет. Над тупостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный тон, выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком. Нарастают общая интоксикация и дыхательная недостаточность.

При скоплении экссудата наблюдается застой в полых венах. Пульс учащается, тоны сердца становятся глухими. Дыхание — поверхностное. При нарастании кислородного голодания дыхание становится типа Куссмауля. Печень увеличивается вследствие токсического поражения паренхимы; нарушается функция почек, появляется альбуминурия. В дальнейшем может развиться дистрофия с проявлением витаминной недостаточности (сухость и шелушение кожи, кровоизлияния, обусловленные ломкостью капилляров). Возникают функциональные расстройства со стороны печени, вегетативной и эндокринной систем.

При эмпиеме плевры рентгенологически определяется тотальное затемнение. Для более точного выявления локализации плевральных изменений необходима томография.
В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличенная СОЭ.

С диагностической целью производят плевральную пункцию, при которой получают, как правило, гнойный экссудат. Микроскопически в жидкости обнаруживается большое количество лейкоцитов.

В раннем детском возрасте бурно развивающийся гнойный плеврит дает картину очень тяжелого заболевания. Цианоз кожи быстро сменяется бледностью с землистым (гипоксия), иногда с желтоватым оттенком (гемолиз). Уменьшается количество гемоглобина, увеличивается количество прямого и непрямого билирубина. Нередко присоединяются гнойные осложнения со стороны ушей, перикарда, почек.
У детей с пониженной сопротивляемостью развитие гнойного плеврита происходит медленно. Обычно заболеванию предшествует фибринозный или фибринозно-гнойный плеврит с последующим скоплением гноя в полости плевры.

Осумкованный гнойный плеврит возникает чаще при наличии ранее образовавшихся спаек после повторной пневмонии, реже гнойный экссудат располагается между листками плевры и там осумковывается. При этой форме нет характерных для разлитого плеврита симптомов (тупости, отсутствия дыхания, смещения сердца и др.). Объективным исследованием трудно установить наличие осумкованного плеврита. Диагноз уточняется рентгенологически.

Плащевидный плеврит характеризуется расположением гнойного экссудата тонким слоем по всей висцеральной плевре. Больного беспокоят резкие боли при дыхании, нарастают явления общего септического состояния. Обнаруживается притупление перкуторного тона
на всем протяжении грудной клетки с больной стороны. Аускультативно — ослабленное дыхание. Диагноз уточняется рентгенологически.

Междолевой гнойный плеврит характеризуется затяжным течением. При этом отмечаются боли в межреберьях, повышение температуры. Общее состояние больных не всегда тяжелое. Перкуторно определяется притупление звука от утла лопатки по направлению к передней аксиллярной линии в виде узкой полосы, дыхание ослабленное на месте притупления. Решающим при уточнении диагноза является рентгенологическое обследование (типичная клиновидная тень с основанием у корня легкого).

Медиастинальный гнойный плеврит начинается остро, высокой лихорадкой, резкой болью в груди, появлением тупого звука в виде полосы, расположенной параллельно грудине. Наблюдаются симптомы раздражения и сдавления симпатического нерва (сужение зрачка и глазной щели). В диагностике решающую роль играет рентгенологическое обследование (лентообразная тень, тесно связанная со средостением).

ЛЕЧЕНИЕ

Применяется комплексное лечение , благодаря чему в последние годы летальность снизилась в 2,5 раза.

Главным лечебным мероприятием является эвакуация гноя из плевральной полости . Отсасывание гнойного экссудата у детей раннего возраста лучше всего производить 20-граммовым шприцем, у детей старшего возраста — аппаратом Потена. После извлечения гнойного выпота в плевральную полость вводят один из антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, мономицин).

В дальнейшем лечение эмпиемы проводится путем повторного отсасывания гноя и внутриплеврального введения одного из антибиотиков в количестве 100—300 тыс. ЕД. Однако при эвакуации гнойного экссудата положительный результат достигается не всегда. В таких случаях рекомендуется оперативное вмешательство.

Большое значение имеет рациональная антибактериальная терапия . Необходимо предварительно исследовать гнойный выпот плевральной полости на чувствительность возбудителя к антибиотикам. С целью повышения иммунобиологической реактивности применяют дробное переливание крови, плазмы, концентрированного альбумина и др. Из десенсибилизирующих средств назначают димедрол, дипразин, супрастин. Наряду с этим необходимо организовать рациональное питание, тщательный уход, широко проводить аэротерапию. В период выздоровления применяют физиотерапевтические мероприятия (УВЧ-терапию, кварц), лечебную гимнастику.

Прогноз как гнойного, так и серозного плеврита зависит от эффективности терапии основного заболевания, осложнившегося плевритом, от возраста, формы плеврита, состояния реактивности организма, от возбудителя и его резистентности к антибиотикам.

Исход гнойного плеврита зависит от ранней диагностики и своевременного комплексного лечения.

svetlana
muzh boleet gnojnim plevritom 2 mesjaca,uzhasnaja slabostj,narushenie koordinacii dvizhenija,bessilije,chem pomochj?poterjal uzhe veru i nadezhdu na vizdorovlenije,ishudal,plohoj appetiti ewjo kucha pobochnih boleznej vijavilosj!Pomogite,radi boga,sovetom,v boljwem ne nuzhdaemsja