Гнойный перитонит

Основными процессами, определяющими клиническую картину гнойного перитонита, являются воспаление брюшины и парез кишечника. Воспаление брюшины сопровождается выраженной экссудацией в брюшную полость. Вначале экссудат серозный, затем становится серозногнойным и гнойным. При наличии фибрина экссудат гнойно-фибринозный, а при гнилостном распаде тканей становится ихорозным. Выраженная экссудация вызывает переход в брюшную полость из сосудистого русла белков, в первую очередь альбуминов, воды, электролитов. Количество экссудата в брюшной полости может достигать нескольких литров с содержанием белка до 5% и более. Потери белка (с экссудатом, рвотными массами и др.) колеблются от 50 до 250 г в сутки, а в условиях проточной перфузии брюшной полости — до 400 г в сутки. Уровень белка в крови резко снижается, развивается диспротеинемия. Большие потери белка усугубляются нарушением в условиях перитонита нормального питания. Все это приводит к мобилизации и истощению энергетических ресурсов (гликогена, жирового депо) и нарушению всех видов обмена—белкового, углеводного, жирового, водноэлектролитного .

Скопление жидкости в брюшной полости и потери ее с рвотными массами приводят вначале к клеточной дегидратации, а в дальнейшем — к водному дефициту как во внутриклеточной, так и во внеклеточной среде. Одновременно с водой теряется большое количество солей, к водной недостаточности присоединяется солевая, особенно дефицит калия. Изменения кислотно-основного состояния характеризуются сдвигами в сторону метаболического ацидоза или алкалоза и тесно связаны с нарушениями электролитного обмена, функции легких, сердца, почек.

Особенностью перитонита являются распространенность поражения и массивное всасывание брюшиной токсических продуктов — бактериальных токсинов, продуктов распада тканей. Развитие перитонита сопровождается параличом желудка и кишечника. Кишечник переполняется содержимым, которое подвергается гниению, содержит большое количество микроорганизмов. Всасывание из кишечника бактериальных токсинов, токсических продуктов гниения и брожения усиливает и без того тяжелую интоксикацию, обусловленную гнойным воспалением брюшины.

В комплексе патофизиологических реакций при гнойном перитоните особое место занимают нарушения гемодинамики. Общим для них является несоответствие между объемами сосудистого русла и циркулирующей крови, сопровождающееся снижением артериального давления, нарушением микроциркуляции, сердечной деятельности и органного кровообращения. Ведущую роль в нарушениях микроциркуляции играют изменения реологических свойств крови. Гнойный перитонит—заболевание вторичное, вызванное распространением воспалительного процесса на висцеральную и париетальную брюшину с органов брюшной полости. Причиной (источником) перитонита являются острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, травма органов брюшной полости, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов. Причиной перитонита может послужить хирургическая операция (послеоперационный перитонит), когда инфицирование брюшной полости происходит случайно во время операции или вследствие несостоятельности анастомоза после операции. Гнойный перитонит классифицируют по распространенности и фаз-ности течения:

Местный перитонит: отграниченный, неотграни- ченный

Распространенный перитонит: диффузный, разлитой

Реактивная фаза (первые 24 ч)

Токсическая фаза (от 24 до 72 ч)

В клинической практике при установлении диагноза перитонита необходимо определение источника, распространенности и фазы его. Местный неотграниченный перитонит по распространенности занимает до 2 — 3 из 9 анатомических областей брюшинного покрова. Процесс может распространяться по брюшине, захватывая ее новые области.

Если воспалительный процесс распространен более чем в 2 анатомических областях, но менее 5 (более одного и менее двух этажей брюшной полости) без признаков отграничения, такой перитонит называется распространенным диффузным. Такой процесс захватывает до 60% брюшинного покрова.

При вовлечении в воспалительный процесс более 5 анатомических областей или 2 этажей брюшной полости, что соответствует более 60% брюшинного покрова, перитонит называется распространенным разлитым. Для местного отграниченного перитонита характерно отграничение воспалительного процесса в брюшине воспалительным инфильтратом, спайками, рубцами, что приводит к образованию внутрибрюшинного абсцесса.

Общий перитонит—это тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины.

Продолжающееся распространение воспаления по брюшине сопровождается и углублением его стадии (фазы). Местному неотграниченному и диффузному перитониту соответствует реактивная фаза, которая быстро переходит в токсическую, а по мере распространения процесса и перехода его в разлитой и общий перитонит заболевание переходит в терминальную (конечную) фазу.

Реактивная фаза перитонита продолжается 12—24 ч и определяется нарастанием воспалительных изменений в брюшине. Больные жалуются на боли в животе, которые носят интенсивный характер и вначале локализуются в месте расположения источника перитонита, а затем распространяются на соседние области, могут захватывать половину живота или весь живот. Довольно часто отмечается рвота желудочным содержимым, затем желчью. Общие клинические проявления заболевания выражаются в повышении температуры тела до 38° С и выше, тахикардии (пульс учащается до 120 уд/мин), повышении артериального давления, учащении дыхания (до 24—28 в минуту), беспокойстве, двигательном возбуждении.

Лицо вначале гиперемировано, а затем становится бледным. Живот втянут или умеренно вздут, брюшная стенка или половина ее в акте дыхания не участвует. При пальпации живота отмечаются выраженная болезненность и напряжение мышц всей брюшной стенки или в том или ином ее отделе в зависимости от распространенности воспаления по брюшине. Кишечные шумы при аускульта-ции не выслушиваются.

При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Токсическая фаза перитонита продолжается от 24 до 72 ч и характеризуется тяжелой интоксикацией и парезом желудочно-кишечного тракта. Больной становится адина-мичным, черты лица заострены, кожа бледная, глаза ввалившиеся. Частота пульса превышает 120 уд/мин, наполнение его слабое, артериальное давление снижено. Температура тела высокая (39—40° С), носит гектический характер, иногда отмечается озноб. Живот вздут, при пальпации его болезненность и напряжение мышц выражены меньше, чем в реактивной фазе, при перкуссии живота отмечается метеоризм, кишечные шумы не выслушиваются. Рвота частая с кишечным содержимым. В крови выраженный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление юных форм) и токсической зернистостью лейкоцитов.

Терминальная фаза развития перитонита (после 72 ч) характеризуется крайней степенью интоксикации организма. Больной заторможен, адинамичен, безучастен к окружающему, сознание может быть спутанным, нередко развивается токсический психоз (неадекватное поведение, возбуждение, галлюцинации). Лицо землисто-серого цвета, осунувшееся (лицо Гиппократа). Отмечается обильная рвота с каловым запахом.

Этиология

Помимо проникновения в брюшную полость болезнетворных микроорганизмов, существует несколько предрасполагающих причин, которые приводят к скоплению гнойной жидкости. К ним можно отнести:

• острое протекание какого-либо заболевания в брюшине, которое требует немедленного выполнения операции. Например, воспаление аппендицита, язвенное поражение желудка или 12-перстной кишки, разрыв стенок кишечника посторонним предметом, прорастание злокачественной опухоли желудка сквозь стенки этого органа. Такие причины вызывают подобное заболевание практически в 85% из всех случаев диагностики подобного расстройства;
• последствия после хирургического вмешательства. Появлению гнойного перитонита после операции способствует нарушение правил ухода за пациентом;
• травмирование живота или колющее ранение органов брюшины – приводит к появлению такого расстройства у каждого десятого пациента;
• воспалительные гинекологические заболевания — гнойный перитонит распространяется на брюшину контактным путём, т. е. без нарушения целостности внутренних органов.

Кроме этого, подобная болезнь может стать осложнением некоторых расстройств, среди которых асептический перитонит и редкие формы воспаления брюшины.

Классификация заболевания

По этиологии гнойный перитонит разделяют на специфический и неспецифический. В первом случае возбудителями выступают:

• стафилококки;
• стрептококки;
• бактерии кишечной палочки;
• энтерококки;
• протеобактерии;
• синегнойная палочка;
• акинетобактер и др.

Заражение специфической природы вызывают микобактерии туберкулеза, нейссерии гонореи.

Большинство перитонитом возникает при обсеменении органов брюшной полости несколькими видами микробов одновременно.

По механизму развития перитонит классифицируют:

1. Первичный. Составляет всего 1% от всех случаев заболевания гнойным перитонитом. Формируется на фоне экстраперитонеальной патологии: туберкулеза, цирроза печени, почечной недостаточности, красной волчанки. Возбудитель попадает в полость брюшины через лимфоток или кровеносные сосуды, реже — через фаллопиевы трубы (у женщин).
2. Вторичный. Составляет 85-90% всех клинических случаев. Возникает в результате воспаления внутренних органов, травм живота, перенесенных хирургических вмешательств.
3. Третичный. Развивается у ослабленных больных, перенесших несколько операций. Протекает вяло, без острых симптомов. Зачастую приводит к тяжелейшему сепсису и летальному исходу.

По распространенности патологию делят на местную и неотграниченную. Первая затрагивает не более 2-х зон, а последняя — от 2 до 5 участков, с высокой вероятностью разлития на верхние и нижние этажи брюшной полости.

Что является причиной перитонита

Условно причины воспаления брюшины можно разделить на внешние и внутренние. Итогом как экзогенных, так и эндогенных воздействий становится проникновение инфекции в стерильную брюшную полость.

Неспецифическая патогенная микрофлора, вызывающая перитонит:

• стафилококки, стрептококки, энтерококки, пневмококки;
• кишечная и синегнойная палочка, протей;
• клостридии, лактобактерии.

К специфическим возбудителям относят микробов туберкулёза, гонореи, сифилиса. Возможно и неинфекционное поражение брюшины – желудочным соком, желчью, кровью, мочой, кишечными ферментами.

Внешние причины гнойного перитонита:

• операции на брюшной полости;
• ранения с проникновением;
• травмы с обширным повреждением кровеносных сосудов;
• разрыв кишечной стенки инородным телом.

В этом случае относительно здоровый организм получает повреждение брюшины и органов брюшной полости. Наблюдается при аварии, несчастных случаях, падениях, драках.

Внутренние факторы воспаления брюшины – патологии органов брюшной полости, сопровождаемые их нагноением, разрывом, перфорацией, прободением.

К таким заболеваниям относятся:

• острый аппендицит;
• прободение язвы желудка и 12-перстной кишки;
• разрыв желчного пузыря;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• гнойный панкреатит;
• воспаления органов женской половой сферы;
• поражение гельминтами, повреждающими стенки органов;
• онкологические заболевания с прорастанием опухоли.

В этих ситуациях воспаление развивается по стадиям. Гнойный перитонит в данном случае легче предотвратить своевременным лечением основного заболевания. Не последнюю роль в возникновении перитонита играет ослабленная иммунная защита организма, его способность противостоять инфекции.

Диагностика гнойного перитонита

При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны осуществляться очень быстро, поскольку хирургическое вмешательство, проведенное в первые сутки, гарантирует выздоровление в 95% случаев. Больным в срочном порядке показано;

• Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости (визуализируются раздутые петли кишечника, выпот в брюшную полость, состояние перистальтики);
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости (выявляются кишечные арки, затемнения в определенных местах, свидетельствующие о наличии жидкости, уровни патологического содержимого);
• Мультисрезовая спиральная компьютерная томография (удается детально осмотреть органы брюшной полости, наличие выпота);
• Консультация эндоскописта (с целью проведения диагностической лапароскопии). Благодаря данному методу виден источник развития гнойного перитонита, воспалительный процесс, гнойно-фибринозный выпот. Полученные данные отправляют в лабораторию для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
• Общий анализ крови (лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения);
• Биохимический анализ крови (снижение уровня натрия, калия, хлора).

Прогноз и профилактика

Прогноз гнойного перитонита неблагоприятный – летальность составляет не менее 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 90%. Исход в значительной степени зависит от своевременности операции. При начале лечения в первые часы заболевания благоприятный исход наступает в 90% случаев, при проведении операции в первые сутки – в половине случаев, если от начала заболевания прошло более трех суток, выживает лишь 10% пациентов. Единственный метод профилактики – своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к этому тяжелому осложнению.