Факторы, способствующие потере дентина

Патология характеризуется изменением цвета коронок, рано начинающимся и быстро прогрессирующим стиранием зубов. Впервые описана в 1892 г. Позже аналогичные изменения зубов получили другие названия:

Патогенез (что происходит?) во время Формирования неполноценного дентина:

Большое значение в медицине, в частности в стоматологии, приобретают наследственные болезни. Это болезни, этиологическим фактором которых являются мутации. Патологическое проявление мутаций в данном случае не зависит от влияния среды, она лишь определяет степень выраженности симптомов заболевания.

Наследственные болезни в зависимости от уровня мутации наследственных структур делят на две большие группы: генные и хромосомные.

В отличие от хромосомных генные болезни передаются из поколения в поколение без изменений, их насле дование можно проследить, изучая родословную пробанда. Генные болез ни могут затрагивать развитие твер дых тканей зуба – эмаль и дентин.

В зависимости от числа генов, вовлеченных в мутационный процесс, различают моногенные и полигенные болезни. При моногенных болезнях затрагивается один локус, и эти болезни наследуются в полном соответствии с законами Г.Менделя. Если учесть, что у человека около 100 О О О генов и каждый ген состоит в среднем из 500 пар нуклеотидных последовательностей ДНК , то становится ясным, насколько большим может быть число мутаций, а следовательно, и генных болезней. При полигенных болезнях происходят мутации нескольких локусов хромосом, и эти болезни, как правило, характеризуются наследственной предрасположенностью (сахарный диабет, атеросклероз, подагра, эпилепсия, язвенная болезнь, шизофрения и др.). Для проявления действия мутантного гена при таких болезнях необходимо определенное состояние организма, обусловленное воздействием вредных факторов среды. Эти болезни могут проявиться в любом возрасте.

По характеру наследования моногенные болезни можно разделить на 3 типа:

Для наследственных болезней зубов характерны все 3 типа наследования: при аутосомно-доминантном типе наследование признаков (болезней) определяется доминантными генами аутосом, аутосомно-рецессивном – рецессивными генами ауто-сом; сцепленным с полом – доминантными и рецессивными генами, передающимися через половые хромосомы.

Одним из начальных и в то же время наиболее универсальных в генетике человека является генеалогический метод (метод родословных). Обследование состоит из 2 этапов: составления родословной пациента и генеалогического анализа. Оно позволяет проследить болезнь в семье или роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.

Клинико-генетическое обследование семьи пробанда начинают с составления подробной семейной схемы, включающей сведения о заболеваниях не менее чем в 3-4 поколениях. Все члены семьи должны быть осмотрены врачом-стоматологом лично. Полученные от больного сведения о родственниках должны быть подтверждены перекрестным опросом остальных членов семьи. Сведения следует получать по обеим родительским линиям, а при анализе генетического материала всегда нужно учитывать особенности частоты проявления (пенетрантность) и степени выраженности (экспрессивность) наследственных признаков.

При генеалогическом анализе выясняют тип наследования, уточняют диагноз, определяют прогноз для потомства.

В случае аутосомно-рецессивного типа наследования анализ всегда более сложный, так как рецессивный патологический ген часто бывает в гетерозиготном состоянии и оказывается «прикрытым» доминантным нормальным геном или передается в ряду поколений, симулируя доминантное наследование.

При Х-сцепленном доминантном типе наследования заболевание одинаково часто проявляется как у женщин, так и у мужчин (например, гладкий неполноценный амелогенез). В дальнейшем женщина передает это заболевание половине дочерей и сыновей, а мужчина – всем дочерям, но никому из сыновей.

При Х-сцепленном рецессивном типе наследования больные сыновья получают единственную Х-хромосому, содержащую мутантный ген, только от матери. Заболевание от отца сыновьям никогда не передается, так как отцовская Х-хромосома передается лишь дочерям. Женщины болеют реже мужчин, так как для проявления рецессивного гена необходимо, чтобы он находился в каждой из двух хромосом. У мужчин для его проявления достаточно присутствия рецессивного гена только в одной Х-хромосоме, так как Y-хромосома аллельного участка не имеет.

Симптомы Формирования неполноценного дентина:

Различают три типа неполноценного дентиногенеза.

Тип I является одним из нескольких проявлений общих заболеваний скелета, называемых неполноценным остеогенезом. Различают врожденный и поздний неполноценный остеогенез. При обоих видах могут наблюдаться зубы с дефектами дентина. Зубы, как молочные, так и постоянные, об-ладают удивительной янтарной полу-прозрачностью. Характерны значительные различия в степени выраженности болезни – от поражения всех зубов до единичных, у которых наблюдается лишь легкое обесцвечивание. Эмаль на таких зубах легко откалывается, что способствует более бы-строму стиранию обнаженного дентина. При неполноценном дентиногенезе 1 типа молочные зубы поражены сильнее, чем постоянные.

Тип II, или синдром Стейнтона- Капдепона, имеет в основном те же клинические проявления, что и тип I. Синдром Стейнтона-Капдепона (неполноценный одонтогенез, опалесцирующий дентин, мезоэктодермальная одонтопатия и т.д.) – это своеобразная патология зубов постоянного и молочного прикуса. Впервые описана Ч.Стейнтоном в 1892 г. Более подробно признаки заболевания привел Б.Капдепон в 1905 г.: изменение цвета зубов; патологическая стираемость и повышенная ломкость, при этом зубы очень редко поражаются кариесом; корни зубов короткие и тонкие, в области верхушек нередко отмечаются очаги разрежения костной ткани, могут быть свищевые ходы, кисты, встречаются участки гиперцементоза.

Характерные признаки неполноценного дентиногенеза типа II:

в семьях у многих членов может быть неполноценный дентиногенез типа II, но без признаков неполноценного остеогенеза;

Тип III характеризуется такими же, как при типах I и II, изменениями окраски и формы зубов, однако имеются значительные фенотипические особенности. Наиболее часто наблюдаются опалесцирующий цвет зубов, куполообразные коронки, поражение как молочных, так и постоянных зубов, выявляемые при рентгенологическом исследовании так называемые раковинные зубы. Термин «раковинные зубы» используется для описания зубов, образование дентина в которых не происходит после формирования плащевого дентина.

Оборин в 1972 году проследил судьбу эндодонтически хорошо вылеченных 8-15 лет назад 98 зубов у 70 больных. Из них сохранилось только 58 (59%). Остальные были или удалены – 29, или от них остались только корни, подлежащие удалению, 11. Все они пломбировались амальгамой или цемен­тами. В другой группе зубы с запломбированны­ми каналами – 51 были покрыты искусственными коронками. Из них сохранилось 48 зубов (94%). 67 Таким образом, почти половина эндодонтически вылеченных зубов теряется из-за неэффективного коронкового восстановления.

Эндодонтия по сравнению с оперативным лече­нием кариеса сопровождается глубоким разруше­нием архитектуры зуба. Восстановление коронки идет по законам оперативной дентистрии, но имеет свои значимые особенности. Вылеченному с по­мощью пульпэктомии зубу грозит удаление либо в результате неэффективной терапии каналов корня, либо неполноценного восстановления коронки зуба почти «50 на 50». Неэффективное эндодонтическое лечение обусловлено особенностями и состоянием организма пациента, например, анатомией кана­ла, и/или врачебными ошибками, например, недопломбировкой канала. Эндодонтический вариант неудачи может возникнуть еще во время лечения или проявляться медленно с годами. Окончатель­ный успех может быть зафиксирован только через 1-4 года, согласно официальным документам Ев­ропейского общества эндодонтологии. 126 Реставра­ционный вариант неудачи развивается постепенно как результат функциональной нагрузки (жевание) и/или влияния окружающей среды (микробы). Как правило, происходит постепенное, по частям раз­рушение коронки, пока не останется корень, под­лежащий удалению (рис. 27-1).

Рис. 27-1. Постепенное разрушение депульпиро-ванного зуба через образо­вание трещин.

Хорошо известно, что депульпированные зубы требуют особого подхода при их восстановлении по сравнению с живыми. Во-первых, они более хрупки. Это обусловлено уменьшением содержания в эмали и дентине внутренней воды. 91 Имеется различие между корневым и коронковым денти­ном. Корневой дентин в депульпированных зубах не подвергается таким глубоким нарушениям эла­стичности (образованию трещин) в силу частично­го сохранения питания со стороны периодонтальной связки. 78

С не вполне ясными явлениями в твердых тка­нях связаны и изменения цвета депульпированных зубов. Грубые нарушения цвета, прежде всего, ре­зультат ошибок на этапе создания доступа к корне­вым каналам (гл. 26). Но имеются и тонкие цвето­вые проявления в результате потери зубом пульпы. Ведь известно, что даже долгое высушивание зуба в процессе лечения ведет к временному изменению его цвета.

Следует учитывать возрастную минерализацию твердых тканей, которая также способствует по­вышению хрупкости зуба и частому образованию трещин у пожилых людей.

Вторым и, возможно, более важным фактором снижения резистентности депульпированного зуба является значительная убыль твердых тканей и, прежде всего, потеря дентина коронки и в меньшей степени дентина корня. Убыль твердых тканей ко­ронки возникает в результате кариозного процесса и препарирования. Очень часто эндодонтическое лечение связано с рецидивом кариеса зуба, уже израсходовавшим много тканей. Потеря дентина корня происходит обычно только во время препа­рирования. Значительное расширение канала, осо­бенно в устьевой части, опасно ослаблением струк­тур в области сужения (талии, шейки) зуба. Если дегидратация депульпированного зуба, процесс константный, 91 то степень разрушения его во вре­мя препарирования варьирует от минимума при пародонтогенном пульпите (интактная коронка) до максимума (полное разрушение коронки в не­которых случаях) при кариесогенном. В пародон­тогенном случае можно говорить об уменьшении материала коронки только по вертикали. Потерю тканей по горизонтали характеризуют числом со­храненных поверхностей коронки.

Если условно считать, что эндодонтические проблемы восстановления зуба разрешены после пломбирования канала, то помимо определенных потерь, связанных с депульпацией, горизонтальное и вертикальное уменьшение материала коронки, у оператора появились и приобретения: пульпарная камера и корневой канал. Эти пространства могут быть использованы как для резистентных, так и ретенционных целей. Исчезает необходимость за­щиты пульпы от вредного воздействия пломбиро­вочных материалов. А эта проблема требует значи­тельных средств, пространства и времени.

Рис. 27-2. Передние зубы получают частую горизонталь­ную нагрузку

Существенное ослабление главной несущей структуры зуба – дентина, исполняющего роль осе­вого стержня, ведет к постепенному разрушению его по самому слабому месту – шейке, эмалево-цементной границе. Для передних зубов высокому напряжению в этом месте способствует частое го­ризонтальное направление жевательной нагрузки (рис. 27-2). Окончательно полное разрушение зуба, достойное его удаления, выглядит как полное от­деление коронки от корня.

… важно, чтобы лечение заболевания вписывалось в повседневный распорядок дня и не создавало ненужных сложностей для стоматолога и пациента.

Определение: гиперчувствительность дентина характеризуется кратковременной резкой острой болью, возникающей в результате обнажения дентина в ответ на раздражители, чаще всего, температурные, тактильные, осмотические или химические, которая не может быть отнесена к любой другой форме дефекта зуба или патологии (заболевания).

Повышенный риск возникновения гиперчувствительности дентина имеют прежде те, кто чересчур «увлекается» чисткой зубов, пациенты, страдающие булимией, ксеростомией, те, кто потребляет напитки и/или пищу с повышенным содержанием кислот, пожилые люди с рецессией десны и лица, употребляющие жевательный или нюхательный табак.

Одной из проблем, с которой сталкивается стоматолог при лечении пациента, имеющего зубную боль, заключается в существовании ряда заболеваний, симптомы которых сходны с симптомами гиперчувствительности дентина (ГД). До того как будет диагностирована ГД, необходимо исключить эти заболевания.

Указанная выше проблема часто отягощена имеющимся у пациента с ГД эмоциональным расстройством в виде ощущения и переживания отчаяния, беспомощности, разочарования в связи с собственной неспособностью справиться со своими проблемами, неспособностью стоматолога помочь ему в этом. Это эмоциональное состояние пациента может затруднять врачу сбор анамнеза с целью постановки правильного диагноза и выбора верной стратегии лечения. Поэтому стоматолог должен уметь внимательно слушать пациента, сочувствовать ему, чтобы получить необходимую информацию.

В любом случае важно помнить, что никакие необратимые лечебные процедуры не должны выполняться до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз.

Важную дополнительную информацию для постановки правильного диагноза стоматологу способны дать дополнительные вопросы, раскрывающие особенность болевого синдрома. В этом отношении полезным может быть использование опросник боли Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire – MPQ), содержащего основные вербальные характеристики сенсорных аффективных, а также моторно-мотивационных компонентов боли, которые ранжированы по пяти категориям интенсивности. Полезно попросить пациента оценить боль по шкале от 0 до 10 (от отсутствия боли до очень сильной боли) или по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

После сбора анамнеза заболевания и получения основных характеристик боли переходят к осмотру пациента. Осмотр подразумевает тщательное,систематизированное обследование (включая пальпацию) всех внеротовых и внутриротовых тканей; применяются и различные дополнительные методы исследования, например рентгенографию и тесты на витальность, которые должны подтвердить клинический диагноз.

Выявление локализованных участков обнаженного дентина может быть осуществлено при помощи зонда, которым следует осторожно провести по поверхности дентина, поскольку эта процедура может вызвать определенную (болевую) реакцию со стороны пациента, хотя в целом такой реакции в случае ГД с большей вероятностью можно добиться при помощи струи холодного воздуха из «водовоздушного пистолета» стоматологической установки.

Практический прием, которым стоматолог может воспользоваться в процессе диагностики, состоит в нанесении на пораженный участок лака, например лака «Duraphat», и повторном тестировании с помощью струи воздуха. Если реакция пациента указывает на уменьшение неприятных ощущений, проблема действительно может быть связана с ГД. Это, разумеется, ( ! ) не отменяет необходимость выявления любых этиологических или предрасполагающих факторов и их устранения в рамках стратегии лечения.

Важно отметить, что диагностика может оказаться нелегким делом, поскольку существует ряд состояний, вызывающих сходные симптомы; ( ! ) стоматологу необходимо помнить об этом.

К таким состояниям относятся, например, симптом треснувшего зуба, кариес, обратимый и необратимый пульпит, перелом зуба, дефекты реставраций, а также послеоперационная чувствительность (после терапевтического и пародонтологического лечения, отбеливания зубов) и атипичная лицевая боль.

Рассмотрим дифференциально-диагностические характеристики зубной боли, указанных выше (и других) заболеваний (состояний) по Aghabeig:

(1) гиперчувствительность дентина : вызываемая термическими, химическими, механическими и осмотическими раздражителями резкая (внезапная) боль, от слабой до умеренной интенсивности, которую облегчает устранение раздражителя; клинические признаки: истирание, эрозия, абразия, абфракция;

(2) обратимый пульпит : вызываемая теплом, холодом, сладким резкая (внезапная) боль от слабой до умеренной интенсивности, которую облегчает устранение раздражителя; клинические признаки: кариес, наличие реставраций;

(3) необратимый пульпит : вызываемая теплом, жеванием, горизонтальным положением тела резкая сильная пульсирующая боль, перемежающаяся или постоянная, которую облегчает холод на поздних стадиях заболевания; клинические признаки: глубокий кариес;

(4) синдром треснувшего зуба : резкая, перемежающаяся боль умеренной или сильной интенсивности, вызванная надкусыванием, клинические признаки: травма, нарушение функций;

(5) апикальный периодонтит : глубокая положительная боль умеренной или сильной интенсивности, вызванная надкусыванием, которую облегчает устранение травмы; клинические признаки: эритема, припухлость, подвижность;

(6) латеральный парадонтальный абсцесс : умеренная или сильная глубокая, постоянная, ноющая боль, которую провоцирует надкусывание; клинические признаки: глубокие парадонтальные карманы, эритема и припухлость тканей;

(7) перикоронит : постоянная боль от умеренной до сильной интенсивности, провоцируемая надкусыванием, облегчаемая устранением травмы; клинические признаки: лихорадка, недомогание;

(8) острый альвеолярный остит : умеренная или сильная боль в течение 4 – 5 дней после удаления зуба, которую облегчает промывание; клинические признаки: утрата кровяного сгустка, обнажение костной ткани.

Все это может потребовать длительного клинического обследования с использованием разнообразных диагностических тестов (теста на витальность с применением аппарата
для одонтодиагностики, хлористого этила и льда; перкуссии; рентгеноскопии). Например, для диагностики синдрома треснувшего зуба полезно использовать диагностическую местную инфильтрацию или анестезию зубов нижней челюсти, а также устройство «Tooth Sleuth».

Стратегия лечения гиперчувствительности дентина: лечение требуется, если пациент жалуется на кратковременную зубную боль в результате воздействия раздражителей (но только после проведения дифференциального диагноза). В случае подтверждения ГД проводят лечение (с учетом удобства и рентабельности): дают рекомендации по профилактике и осуществляют лечение на дому при помощи десенсибилизирующей зубной пасты. Проверку (контроль) проводимой терапии осуществляют через 2 – 4 недели. Если имеется облегчение боли, то прекращают лечение и проводится вторичная консультация по профилактике ГД и наблюдению. Если облегчения боли нет, тогда продолжают ранее назначенное лечение или прводят лечение в клинике: нанесение топических препаратов (фторидов, оксалатов), применение адгезивных материалов. Если от указанной терапии нет положительного эффекта – проводят проверку правильности диагноза, от результата которого и зависит дальнейшая стратегия лечения: или лечение заболевания, которое установлено в ходе проверки правильности диагноза, или повторное лечение в клинике, если диагноз (ГД) остался без изменения.

При лечении гиперчувствительности дентина важно, чтобы стоматолог не полагался лишь на общие успешные стратегии, но обращал внимание на специфичные этиологические и
предрасполагающие факторы, характерные для конкретного пациента. Выбор процедуры или средства должен основываться на глубоком понимании принципов доказательной стоматологии, а не только на посвященной методу или препарату литературе.

Стратегия лечения должна исходить из тяжести заболевания. Например, в случае локальных, изолированных поражений помощь, как правило, оказывается в форме стоматологического лечения с применением адгезивов, композитных материалов, стеклоиономерных цементов и лаков, которые способны обеспечивать эффективное избавление от ГД на срок от 1 до 3 месяцев; в некоторых ситуациях предпочтительным может оказаться удаление пульпы или даже всего зуба.

Сообщалось, что применение лазерных технологий позволяет облегчить ГД за счет формирования на корнях зуба измененного поверхностного слоя, который физически герметизирует дентинные канальцы. Но согласно данным West, клинические результаты таких исследований несколько противоречивы.

Для лечения ГД, связанной с локализованной рецессией десны, также рекомендовались направленная регенерация тканей и лоскутная операция. Эти методы, однако, вовсе необязательно должны быть главными и основными вариантами лечения; кроме того, как уже было отмечено, лечение без выявления и изменения этиологических и предрасполагающих факторов заболевания может в долгосрочной перспективе оказаться неэффективным.

Послеоперационная боль, вызванная такими пародонтологическими процедурами, как снятие зубных отложений, очистка поверхности корня и хирургическое вмешательство, также может представлять определенную, хотя и кратковременную, проблему; в этой ситуации можно рекомендовать проведение паллиативных процедур, например нанесение лаков (таких, как «Duraphat»), композитов и т.п., а также вспомогательное применение десенсибилизирующего ополаскивателя для полости рта.

Также рекомендуется использование десенсибилизирующей зубной пасты до, во время и после отбеливания зубов, что особенно важно в случае пациентов, когдалибо страдавших ГД.

В последнее десятилетие на рынке появилось множество инновационных средств, например сочетание казеин фосфопептидов (CPP) и аморфного кальция фосфата (ACP). Как заявлено производителем, препарат Recaldent (CPP-ACP; GC America, Inc.) снижает ГД. ACP также добавлялся в капы для отбеливания зубов с целью снижения ГД во время процедуры.

Разработаны препараты на основе биологически активного и биосовместимого стекла, которое стимулирует остеогенез и может вызывать поверхностную реакцию, теоретически способную приводить к герметизации дентинных канальцев. Препарат NovaMin (кальция, натрия фосфосиликат) – средство на основе нового состава который теперь можно найти во многих товарах для чувствительных зубов, например зубной пасте NuCareProphy Paste (Sunstar Butler) и препарате Oralief Therapy (NovaMin Technology, Inc.).

На основе сочетания аминокислоты аргинина и нерастворимого карбоната кальция (Pro-Argin) разработаны десенсибилизирующая паста, предназначенная для применения в хирургической стоматологии, и зубная паста безрецептурного отпуска (8% аргинина, карбонат кальция и 1,450 промилле фторида в форме монофторфосфата натрия).

Механизм терапевтического эффекта указанных паст основан на следующем эффекте: при физиологическом водородном показателе положительно заряженный аргинин в сочетании с другими веществами связывается с отрицательно заряженным дентином, образуя на обнаженном дентине богатый кальцием минеральный слой, выступающий в качестве герметика дентинных канальцев. Исходные лабораторные данные (полученные in vitro) подтверждают, что средство действительногерметизирует дентинные канальцы, эффективно блокирует движение жидкости и устойчиво к воздействию кислоты.

В случае генерализованной гиперчувствительности с поражением нескольких зубов зубные пасты безрецептурного отпуска, содержащие калий (его нитрат, хлорид и цитрат) и стронций (стронций/ацетат, стронция/фторид) продемонстрировали в рамках хорошо контролируемых клинических исследований высокую эффективность: такие зубные пасты
доступны повсеместно.

Широко применяются для лечения ГД составы, содержащие соли натрия (зубные пасты, гели, растворы и ополаскиватели); тем не менее, эффективность таких составов (в форме зубной пасты) с точки зрения снижения ГД остается под вопросом.

Стоматолог может рекомендовать пациенту использовать препараты безрецептурного отпуска в течение 2–4 недель и затем пересмотреть план лечения, если болевые ощущения не будут устранены.

Последующее лечение может представлять собой более инвазивную терапию, например постановку реставраций. Тем не менее, к преимуществам лечения при помощи препаратов безрецептурного отпуска по сравнению со стоматологической помощью, оказываемой в клинике, относятся доступность и дешевизна.

Недостаток же заключается в том, что при лечении препаратами безрецептурного отпуска может пройти от 2 до 4 недель, прежде чем симптомы заболевания исчезнут, тогда как теоретически лечение в клинике может обеспечить немедленное избавление от дискомфорта.

С точки зрения лечения ГД интересно появление десенсибилизирующих препаратов в форме профилактических зубных паст, которые стоматолог может использовать в клинике, дополняя их воздействие применением десенсибилизирующего средства на дому.

Стоматологу, желающему преуспеть в лечении данного заболевания, важно понимать, что панацея здесь отсутствует; в его распоряжении находится целый спектр разнообразных препаратов и процедур. Следовательно, необходимо, чтобы стратегия лечения разрабатывалась на основе тщательного сбора анамнеза и обследования пациента, что позволяет поставить правильный диагноз; сама стратегия должна предусматривать не только устранения любых этиологических или предрасполагающих факторов, но и тщательное наблюдение за течением болезни после первичного лечения.

Часто зачастую забывают о таком аспекте лечения (и диагностики) как «консультирование и профилактика», однако совершенно неприемлемо просто лечить ГД при помощи зубных паст, реставраций или десневого трансплантата без учета этиологических и/или предрасполагающих факторов, приведших к возникновению гиперчувствительности дентина.

Ценным инструментом с этой точки зрения является выяснение особенностей питания пациента, помогающее выявить среди потребляемых им продуктов и напитков элементы, вызывающие образование эрозий.

Таким образом, рекомендации должны быть основаны на результатах такого опроса, в частности на выявлении составляющих питания пациента, вызывающих образование эрозий. Стоматолог может эффективно повышать осведомленность пациента, давая ему информацию (путем демонстраций, ознакомления с профессиональной литературой и т.п.) о правильных методах гигиены полости рта (и типах зубных щеток), чтобы предотвратить/свести к минимуму дальнейшее повреждение обнаженных поверхностей корней.

Важность консультирования пациента относительно употребления (особенно частоты употребления) в пищу кислых фруктов и напитков с низким водородным показателем и соотношения времени приема такой пищи или питья со временем чистки зубов не стоит недооценивать.

Например, использование десенсибилизирующей или фторированной зубной пасты перед употреблением фруктового сока может помочь снизить негативное воздействие такого напитка на поверхность зуба, а отказ от высасывания грейпфрутов – предотвратить утрату или растворение поверхностного слоя твердых тканей зуба.