Волгоградская обл, Волгоград г, Колпинская ул, 3/5.

Внебольничная пневмония у взрослых

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распростра­ненных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статисти­ке (Центральный научно-исследовательский институт организации и инфор­матизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9%). Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости. Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрос­лых (218 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста от 1 -11,6%; в старших возрастных группах — до 25-44%.

В США ежегодно диагностируется 3 000 000-4 000 000 случаев ВП, из кото­рых более 900 000 госпитализируются. Из числа последних непосредственно от ВП ежегодно умирают более 60 000 человек. В течение года общее число взрослых больных (>18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 000 000 человек.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1 -3%) у лиц молодого и сред­него возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный ди­абет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторич­ная бактериемия, тахипноэ >30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточ­ность) этот показатель достигает 15-30%.

Существуют доказательства вероятности летального исхода больных ВП в зависимости отданных анамнеза, физического и лабораторного исследований (табл. 1).

Какой бывает пневмония?

Это заболевание условно делится на три вида:

  1. Легкая пневмония – самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.
  2. Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в больнице. Особенность данной группы – большинство пациентов имеют хронические заболевания.
  3. Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в больнице, в отделении интенсивной терапии.

Внебольничная пневмония бывает:

  • Очаговой. Воспален небольшой участок легких.
  • Сегментарной. Характерно поражение одной или сразу нескольких частей органа.
  • Долевой. Повреждена какая-то доля органа.
  • Тотальной. Поражению подвергается все легкое.

Внебольничная пневмония бывает односторонней и двухсторонней, правосторонней и левосторонней.

У большинства больных внебольничной пневмонией к исходу 3-5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о не разрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной пневмонии.

В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: а) возраст старше 55 лет; б) хронический алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); г) тяжелое течение пневмонии; д) многодолевая распространенность пневмонической инфильтрации; е) вирулентные возбудители заболевания (L.pneumophila, S.aureus, грамотрицательные энтеробактерии); ж) курение; з) клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.

В ряду возможных причин медленного разрешения внебольничной пневмонии может быть приобретенная возбудителем заболевания антибиотикорезистентность. В этой связи следует принимать во внимание известные факторы риска резистентности ведущих возбудителей заболевания. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S.pneumoniae являются: возраст > 65 лет, терапия бета-лактамами в течение 3 мес., хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.

Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению больным врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что назначаемый антибиотик создаст необходимую концентрацию в очаге инфекции, а значит должны быть исключены «секвестрированные» фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные «отсевы»).

Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.

И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности (табл. 11).

Таблица 11. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких

  • Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)
  • Эндобронхиальные метастазы
  • Аденома бронха
  • Лимфома
  • Системные васкулиты
  • Волчаночный пневмонит
  • Аллергический бронхолегочный аспергиллез
  • Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
  • Идиопатический легочный фиброз
  • Эозинофильная пневмония
  • Бронхоцентрический гранулематоз
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Лекарственная (токсическая) пневмопатия
  • Аспирация инородного тела
  • Саркоидоз
  • Легочный альвеолярный протеиноз
  • Липоидная пневмония
  • Округлый ателектаз

Если факторы риска медленного разрешения внебольничной пневмонии присутствуют, и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается, и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования) — рис. 1.

Рисунок. 1 Принципиальная схема обследования больного с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) внебольничной пневмонии

Симптомы

Инкубационный период инфекции длится до 3-х суток. После пневмония развивается очень быстро. Начинается она с таких признаков:

  • Температура. Поднимается до 39–40 градусов. Парацетамол ее не сбивает. Через 2-3 дня лихорадка проходит, но потом возвращается.
  • Кашель. Сначала сухой, через 2-3 дня – влажный. Приступы частые, сильные. Вид мокроты зависит от типа пневмонии. Часто отделяется серая вязкая слизь, редко – с гноем или прожилками крови.
  • Одышка и удушье. Если болезнь протекает тяжело, частота дыхания – выше 30 вдохов в минуту.
  • Боль за грудиной. Она бывает лево- или правосторонняя. Характерна ноющая боль, она усиливается на вдохах, при кашле. Симптом редко переходит в область желудка.

Другие признаки внебольничной пневмонии:

  • Общая интоксикация. Головные боли, слабость, тошнота, редко – рвота.
  • Боль в мышцах, суставах.
  • Спазмы в животе, диарея.

У пожилых людей нет лихорадки и кашля. Здесь главные признаки болезни – это спутанное сознание, нарушения речи, тахикардия. Внебольничная пневмония у детей может появиться уже в первые недели жизни и имеет такие особенности течения:

  • У грудничков бледнеет кожа, вокруг губ появляется синеватый треугольник. Малыш становится вялым, много спит, его сложно разбудить. Он часто срыгивает, плохо сосет грудь. При тяжелом лево- или правостороннем поражении у ребенка синеют пальцы.
  • Малыши до 3 лет много плачут, плохо спят. Из носа выделяется прозрачная слизь, которая через 3-4 дня становится желтой или зеленой. При кашле и плаче появляется одышка. Температура растет в первые сутки до 38 градусов, возникает озноб.
  • У детей старше 3 лет болезнь протекает как у взрослых.

Как распознать болезнь

Этиология

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

— Streptococcuspneumoniae – пневмококк (30-50 % случаев заболевания);
— Hemophilus influenzae – гемофильная палочка (1-3 %).

В этиологии внебольничной пневмонии определенное значение имеют атипичные микроорганизмы (с внутриклеточным расположением возбудителей), на долю которых приходится от 8 до 25 % случаев заболевания:

— Chlamydophila pneumoniae;
— Mycoplasma pneumoniae;
— Legionella pneumoniae .

К типичным, но редким (3-5 %) возбудителям внебольничной пневмонии относятся:

— Staphylococcuspneumoniae;
— Klebsiellapneumoniae, реже другие энтеробактерии.

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть:

— Pseudomonasaeruginosa – синегнойная палочка (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами);
— Pneumocystiscarinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).

Особо следует остановиться на роли вирусов в этиологии пневмоний. Многие авторы считают, что грипп, снижая общие и местные защитные реакции, приводит к активизации бактериальной флоры, и пневмонии являются вирусно-бактериальными. Такие пневмонии развиваются у лиц с обычным течением гриппа на 5-7-й день заболевания (постгриппозные пневмонии).

Их развитие и проявления обусловлены бактериальной или микоплазменной инфекцией, для которой грипп подготовил почву. В очень редких случаях наблюдаются и истинные вирусные пневмонии при гриппе, которые развиваются в первые дни заболевания и проявляются гнойно-геморрагическим панбронхитом с геморрагическим воспалением в интерстициальной ткани.

С практической позиции целесообразно выделять группы пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничных пневмоний (табл. 2).

Таблица 2. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители

Группы Характеристика пациентов Вероятные возбудители
1 Амбулаторные пациенты.
ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma и Chlamydophila
pneumoniae
Hemophilusinfluenzae
2 Амбулаторные пациенты.
ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
3 Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля).
ВП нетяжелого течения
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Staphylococcusaureus
Enterobacteriaceae
4 Госпитализированные пациенты. ВП тяжёлого течения Streptococcus pneumoniae
Legionella spp.
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae

Клинические рекомендации и СанПин (скачать)

Пациентам с внебольничной пневмонией должна быть обеспечена:

  • антимикробная терапия (эмпирическая/этиотропная);
  • неантибактериальная терапия (глюкокортикостероиды, иммуноглобулины, иммуностимуляторы, статины);
  • реабилитация;
  • профилактика и диспансерное наблюдение.

Не допустить распространение пневмонии помогут следующие санитарно-эпидемиологические правила:

  1. Необходимо проводить мониторинг случаев заболеваемости по местности и среди определенных групп людей.
  2. Проводить противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
  3. Заниматься гигиеническим воспитанием населения.

Более подробную информацию о клинических (национальных) рекомендациях и СанПине вы можете скачать по ссылкам:

# Файл Размер файла
1 Клинический протокол. Пневмония у взрослых 458 КБ
2 Внебольничная пневмония у взрослых — практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). РРО, МАКМАХ 715 КБ
3 Тяжелая внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации 744 КБ
4 Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике 715 КБ
5 Профилактика внебольничных пневмоний. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.2.3116—13 1 МБ
6 История болезни. Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое острое течение 170 КБ
7 История болезни. Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средняя степень тяжести. ДН-1 148 КБ
8 История болезни. Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. Острый двусторонний катаральный гайморит 118 КБ
9 Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести 373 КБ
10 Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза 257 КБ
11 Лечение внебольничной пневмонии моксифлоксацином метаанализ рандомизированных контролируемых исследований 68 КБ

Последние новости

Похожие статьи

Популярное на сайте

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие записи

Чёрные точки перед глазами: что это такое, причины и лечениеЧёрные точки перед глазами: что это такое, причины и лечение

Черные точки перед глазами,точка черная в глазу,черные точки перед глазами что это такое,черные точки в глазах причины и лечение,черные точки перед глазами что это,черные точки перед глазами причины,причины черных точек