Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9%). Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости. Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (218 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста от 1 -11,6%; в старших возрастных группах – до 25-44%.
В США ежегодно диагностируется 3 000 000-4 000 000 случаев ВП, из которых более 900 000 госпитализируются. Из числа последних непосредственно от ВП ежегодно умирают более 60 000 человек. В течение года общее число взрослых больных (>18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 000 000 человек.
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1 -3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ >30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30%.
Существуют доказательства вероятности летального исхода больных ВП в зависимости отданных анамнеза, физического и лабораторного исследований (табл. 1).
Какой бывает пневмония?
Это заболевание условно делится на три вида:
- Легкая пневмония – самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.
- Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в больнице. Особенность данной группы – большинство пациентов имеют хронические заболевания.
- Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в больнице, в отделении интенсивной терапии.
Внебольничная пневмония бывает:
- Очаговой. Воспален небольшой участок легких.
- Сегментарной. Характерно поражение одной или сразу нескольких частей органа.
- Долевой. Повреждена какая-то доля органа.
- Тотальной. Поражению подвергается все легкое.
Внебольничная пневмония бывает односторонней и двухсторонней, правосторонней и левосторонней.
У большинства больных внебольничной пневмонией к исходу 3-5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о не разрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной пневмонии.
В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: а) возраст старше 55 лет; б) хронический алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); г) тяжелое течение пневмонии; д) многодолевая распространенность пневмонической инфильтрации; е) вирулентные возбудители заболевания (L.pneumophila, S.aureus, грамотрицательные энтеробактерии); ж) курение; з) клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
В ряду возможных причин медленного разрешения внебольничной пневмонии может быть приобретенная возбудителем заболевания антибиотикорезистентность. В этой связи следует принимать во внимание известные факторы риска резистентности ведущих возбудителей заболевания. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S.pneumoniae являются: возраст > 65 лет, терапия бета-лактамами в течение 3 мес., хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.
Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению больным врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что назначаемый антибиотик создаст необходимую концентрацию в очаге инфекции, а значит должны быть исключены «секвестрированные» фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные «отсевы»).
Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.
И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности (табл. 11).
Таблица 11. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких
- Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)
- Эндобронхиальные метастазы
- Аденома бронха
- Лимфома
- Системные васкулиты
- Волчаночный пневмонит
- Аллергический бронхолегочный аспергиллез
- Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
- Идиопатический легочный фиброз
- Эозинофильная пневмония
- Бронхоцентрический гранулематоз
- Застойная сердечная недостаточность
- Лекарственная (токсическая) пневмопатия
- Аспирация инородного тела
- Саркоидоз
- Легочный альвеолярный протеиноз
- Липоидная пневмония
- Округлый ателектаз
Если факторы риска медленного разрешения внебольничной пневмонии присутствуют, и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается, и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования) – рис. 1.
Рисунок. 1 Принципиальная схема обследования больного с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) внебольничной пневмонии
Симптомы
Инкубационный период инфекции длится до 3-х суток. После пневмония развивается очень быстро. Начинается она с таких признаков:
- Температура. Поднимается до 39–40 градусов. Парацетамол ее не сбивает. Через 2-3 дня лихорадка проходит, но потом возвращается.
- Кашель. Сначала сухой, через 2-3 дня – влажный. Приступы частые, сильные. Вид мокроты зависит от типа пневмонии. Часто отделяется серая вязкая слизь, редко – с гноем или прожилками крови.
- Одышка и удушье. Если болезнь протекает тяжело, частота дыхания – выше 30 вдохов в минуту.
- Боль за грудиной. Она бывает лево- или правосторонняя. Характерна ноющая боль, она усиливается на вдохах, при кашле. Симптом редко переходит в область желудка.
Другие признаки внебольничной пневмонии:
- Общая интоксикация. Головные боли, слабость, тошнота, редко – рвота.
- Боль в мышцах, суставах.
- Спазмы в животе, диарея.
У пожилых людей нет лихорадки и кашля. Здесь главные признаки болезни – это спутанное сознание, нарушения речи, тахикардия. Внебольничная пневмония у детей может появиться уже в первые недели жизни и имеет такие особенности течения:
- У грудничков бледнеет кожа, вокруг губ появляется синеватый треугольник. Малыш становится вялым, много спит, его сложно разбудить. Он часто срыгивает, плохо сосет грудь. При тяжелом лево- или правостороннем поражении у ребенка синеют пальцы.
- Малыши до 3 лет много плачут, плохо спят. Из носа выделяется прозрачная слизь, которая через 3-4 дня становится желтой или зеленой. При кашле и плаче появляется одышка. Температура растет в первые сутки до 38 градусов, возникает озноб.
- У детей старше 3 лет болезнь протекает как у взрослых.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
– Streptococcuspneumoniae – пневмококк (30-50 % случаев заболевания);
– Hemophilus influenzae – гемофильная палочка (1-3 %).
В этиологии внебольничной пневмонии определенное значение имеют атипичные микроорганизмы (с внутриклеточным расположением возбудителей), на долю которых приходится от 8 до 25 % случаев заболевания:
– Chlamydophila pneumoniae;
– Mycoplasma pneumoniae;
– Legionella pneumoniae .
К типичным, но редким (3-5 %) возбудителям внебольничной пневмонии относятся:
– Staphylococcuspneumoniae;
– Klebsiellapneumoniae, реже другие энтеробактерии.
В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть:
– Pseudomonasaeruginosa – синегнойная палочка (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами);
– Pneumocystiscarinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).
Особо следует остановиться на роли вирусов в этиологии пневмоний. Многие авторы считают, что грипп, снижая общие и местные защитные реакции, приводит к активизации бактериальной флоры, и пневмонии являются вирусно-бактериальными. Такие пневмонии развиваются у лиц с обычным течением гриппа на 5-7-й день заболевания (постгриппозные пневмонии).
Их развитие и проявления обусловлены бактериальной или микоплазменной инфекцией, для которой грипп подготовил почву. В очень редких случаях наблюдаются и истинные вирусные пневмонии при гриппе, которые развиваются в первые дни заболевания и проявляются гнойно-геморрагическим панбронхитом с геморрагическим воспалением в интерстициальной ткани.
С практической позиции целесообразно выделять группы пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничных пневмоний (табл. 2).
Таблица 2. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители
Группы | Характеристика пациентов | Вероятные возбудители |
1 | Амбулаторные пациенты. ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии |
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae Hemophilusinfluenzae |
2 | Амбулаторные пациенты. ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией |
Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae |
3 | Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля). ВП нетяжелого течения |
Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Staphylococcusaureus Enterobacteriaceae |
4 | Госпитализированные пациенты. ВП тяжёлого течения | Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae |
Клинические рекомендации и СанПин (скачать)
Пациентам с внебольничной пневмонией должна быть обеспечена:
- антимикробная терапия (эмпирическая/этиотропная);
- неантибактериальная терапия (глюкокортикостероиды, иммуноглобулины, иммуностимуляторы, статины);
- реабилитация;
- профилактика и диспансерное наблюдение.
Не допустить распространение пневмонии помогут следующие санитарно-эпидемиологические правила:
- Необходимо проводить мониторинг случаев заболеваемости по местности и среди определенных групп людей.
- Проводить противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
- Заниматься гигиеническим воспитанием населения.
Более подробную информацию о клинических (национальных) рекомендациях и СанПине вы можете скачать по ссылкам:
# | Файл | Размер файла |
---|---|---|
1 | Клинический протокол. Пневмония у взрослых | 458 КБ |
2 | Внебольничная пневмония у взрослых – практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). РРО, МАКМАХ | 715 КБ |
3 | Тяжелая внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации | 744 КБ |
4 | Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике | 715 КБ |
5 | Профилактика внебольничных пневмоний. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.2.3116—13 | 1 МБ |
6 | История болезни. Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое острое течение | 170 КБ |
7 | История болезни. Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средняя степень тяжести. ДН-1 | 148 КБ |
8 | История болезни. Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. Острый двусторонний катаральный гайморит | 118 КБ |
9 | Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести | 373 КБ |
10 | Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза | 257 КБ |
11 | Лечение внебольничной пневмонии моксифлоксацином метаанализ рандомизированных контролируемых исследований | 68 КБ |
Последние новости
Похожие статьи
Популярное на сайте