Синдром сонных апноэ

… смертность больных от синдрома сонного апноэ составляет в среднем 6-8%.

Согласно международной классификации расстройств сна (М. Самюэльс, 1997) «синдром сонных апноэ» включен в основные нарушения сна, при котором во время сна у человека наблюдаются довольно продолжительные периоды, когда он перестает дышать, так называемые апноэ.

Апноэ – это полная остановка регистрируемого носоротового потока дыхания длительностью не менее 10 секунд, которая обусловлена спадением дыхательных путей на уровне глотки при сохраняющихся дыхательных усилиях (обструктивный тип) или отсутствием дыхательных усилий (центральный тип). Таким образом, выделяют три типа апноэ: (1) центральное, (2) обструктивное и (3) смешанное сонное апноэ (включает в себя признаки первых двух типов апноэ).

Гипопноэ – это респираторный эпизод, характеризующийся частичным снижением носоротового воздушного потока, уменьшением его амплитуды более чем на 50% в сочетании с падением насыщения крови кислородом на 3-4%, длительностью не менее 10 секунд. Гипопноэ также может быть обструктивного и центрального типов.

Центральное апноэ/гипноэ – это недостаточность воздушного потока вследствие временного отсутствия импульса из центральной нервной системы для активации дыхательного усилия, оно встречается у лиц с нарушениями центральных механизмов регуляции дыхания, ассоциируется с глубоким, нередко анатомическим повреждением центральной нервной системы и ее проводящих путей.

Обструктивное (периферическое) апноэ/гипноэ – это серьезное, потенциально угрожающее жизни пациента состояние, характеризующееся развитием остановок дыхания длительностью более 10 секунд с частотой развития более 15 в час. При обструктивном апноэ наблюдается перекрытие потока воздуха на уровне верхних дыхательных путей, вследствие чего выдыхаемый воздух, несмотря на экскурсии грудной клетки и живота, не достигает легких, то есть это недостаточность воздушного потока, несмотря на длительное дыхательное усилие. Значительная часть случаев обструктивных апноэ обусловлена дискоординацией центральных импульсов к дыхательным и глоточным мышцам, когда импульс к мышцам вдоха не предваряется импульсом, тонизирующим мышцы глотки. В этом случае развивается мышечная дистония глотки центрального генеза.

Классификация апноэ сна, основанная на клинических (нозологических) формах: (1) ночной храп с эпизодами сонного апноэ (проявляется звуком, возникающим на вдохе при прохождении воздуха через суженную носовую и ротовую часть глотки. Он вызван вибрацией мягкого неба и податливых структур глотки); (2) пиквикский синдром (характеризуется ожирением, ночным храпом, артериальной гипертензией, полицитемией, гиперемией лица с эпизодами обструктивного сонного апноэ); (3) внезапное апноэ грудных детей или «синдром внезапной смерти младенца», «смерть в колыбели» (возникает ввиду несовершенной центральной регуляции дыхания у новорожденных, особенно недоношенных, усугубляющейся при катаральном воспалении, гематомах верхних дыхательных путей, рините); (4) центральная альвеолярная гиповентиляция и дисритмия; (5) синдром проклятия Ундины (утрачивается автоматический контроль вентиляции, и дыхание регулируется только произвольно; во время сна произвольной регуляции не происходит и возникает апноэ или дисритмическая гиповентиляция; наблюдается при опухолях, воспалении или дистрофических поражениях ствола головного или шейного отделов спинного мозга, а также при травматическом или хирургическом поражении проводящих путей).

До настоящего времени нет четко определенных критериев диагностики синдрома сонного апноэ. Исходно его определение основывалось исключительно на учете количества респираторных событий (апноэ и гипопноэ) за 1 час времени сна (индекс апноэ-гипопноэ). Для диагностики апноэ необходимо, чтобы эпизоды апноэ длились не менее 10 секунд и возникали не реже 15 раз в час.

Клиника. Внешне синдром сонного апнооэ проявляется громким храпом, который перемежается периодами тишины, продолжающимися более 10 с, и часто бывает настолько громким, что нарушает сон окружающих. Эпизоды апноэ сопровождаются повышенной двигательной активностью конечностей («симптомом лягания»), постоянным «верчением» в постели. Возникающие эпизоды гипоксии приводят к постоянным переходам от глубокого сна к более поверхностному («фрагментация сна»). При этом полное пробуждение может не наступать. В тяжелых случаях в течение ночи может отмечаться до 500 остановок дыхания общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет как к острой, так и хронической ночной гипоксемии, что, в свою очередь, существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.

Характерным следствием нарушения нормальной структуры сна является дневная сонливость, из-за которой возрастает риск несчастных случаев, могут возникать трудности на работе и в учебе, проблемы в семье. Отмечаются случаи так называемого автоматического поведения, когда рутинная работа, не требующая сосредоточения или особых навыков, выполняется полуавтоматически. Такое поведение может сопровождаться эпизодами ретроградной амнезии. У больных с выраженной сонливостью возможны эпизоды «сонного опьянения» – возникновение сложности в сосредоточении и ориентации, сопровождающие пробуждения после ночного сна или дневных засыпаний. С хроническим нарушением ночного сна и влиянием гипоксического фактора на мозг связаны, по-видимому, интеллектуальные и эмоционально-личностные нарушения (отмечаются повышение раздражительности, тревожности, вспышки агрессии или, наоборот, депрессивные проявления).

Частыми спутниками больных с синдромом обструктивного апноэ сна являются ночной энурез и никтурия. Считается, что они обусловлены как повышением внутрибрюшного давления во время апноэ, так и нарушением секреции атриального натрийуретического пептида. Могут быть жалобы на пробуждения от ощущения изжоги, связанной с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса, провоцируемого изменениями внутрибрюшного давления. Повышенная потливость в ночное время отмечается у 66% больных. Она может быть вызвана как высокой двигательной активностью таких людей, так и возникающими во время апноэ эпизодами симпатической активации. Дефицит глубоких стадий фазы меделенного сна и нестабильность структуры сна приводят к нарушению выработки соматотропного гормона и тестостерона. Нехватка соматотропина у детей с апноэ во сне приводит к задержке роста, а у взрослых, по-видимому, нарушает жировой обмен. Недостаток тестостерона служит причиной снижения либидо и импотенции. Смертность больных от синдрома сонного апноэ составляет в среднем 6-8%. Если же учитывать последствия различных осложнений, напрямую или косвенно связанных с этой патологией, то совокупная летальность от синдрома сонного апноэ может достигать 37% (Зильбер А.П., 1994.).

Принято выделять три степени тяжести течения синдрома апноэ-гипопноэ сна: (1) нетяжелое течение (от 5 до 20 приступов); (2) течение средней тяжести (от 20 до 40 приступов); (3) тяжелое течение (более 40 приступов). Кроме того, на степень тяжести синдрома апноэ-гипопноэ сна влияют выраженность и продолжительность снижения насыщения крови кислородом, а также продолжительность самих приступов и степень нарушений структуры сна. Дополнительными критериями оценки тяжести синдрома апноэ-гипопноэ сна могут служить показатели снижения насыщения крови кислородом (десатурация) на фоне эпизодов апноэ/гипопное, степень деструктурирования ночного сна, сердечно-сосудистые осложнения, связанные с нарушениями дыхания (ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия).

Принципы лечения. Общепрофилактические мероприятия: доказано, что снижение массы тела уже может приводить к существенному уменьшению числа сонных апноэ (обструктивного типа), поэтому меры, направленные на снижение веса должны быть эффективными и в плане устранения синдрома обструктивного апноэ сна. Однако подобный эффект отмечается не у всех пациентов, что диктует необходимость в других методах лечения. При нетяжёлых случаях обструктивного апноэ оказывает положительное действие (за счёт улучшения центрального контроля и стабилизирующего влияния на контроль вентиляции) применение ацетазоламида. Особенно широко применяют ацетазоламид для медикаментозной коррекции синдрома апноэ-гипопноэ сна центрального генеза (по 250 мг за 1 ч до отхода ко сну). При использовании ацетазоламида для длительной терапии дыхательных нарушений у взрослых пациентов, основной проблемой является возможное развитие толерантности к ингибитору карбоангидразы при непрерывном продолжительном применении препарата. В педиатрической практике, напротив, синдром апноэ-гипопноэ сна, как правило, является транзиторной проблемой раннего детского возраста, и не требует длительной лекарственной терапии, что обусловливает особенно высокие перспективы эффективного и безопасного применения ацетазоламида для коррекции дыхательных расстройств сна именно в этой категории пациентов.

Для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (связанного с сужением верхних сегментов верхних дыхательных путей или же с нарушением аэродинамики дыхательного потока) используются всевозможные оральные приспособления, которые пациент может использовать во время сна. Основными видами этих устройств являются выдвигатели нижней челюсти и удерживатели языка. Выдвигатели нижней челюсти удерживают выдвинутую нижнюю челюсть вперед, тем самым достигается уравнивание интра- и экстраорального давления и поднятие мягкого неба без нарушения носового дыхания Удерживатели языка увеличивают просвет глоточного сегмента верхних дыхательных путей за счет выдвижения языка вперед. Считается, что терапией выбора тяжелого и умеренного обструктивного апноэ сна у взрослых является применение маски, создающей пролонгированное положительное давление в верхних дыхательных путях (лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна – СИПАП-терапия). СИПАП-терапию не следует назначать больным с грубыми аномалиями полости носа и глотки, нуждающимся в хирургическом лечении. Однако если операция не дает ожидаемого эффекта, необходимо испробовать данный метод лечения. При данной патологии у взрослых также доказал свою эффективность ацетазоламид.

В ряде случаев при храпе с синдромом сонного апноэ на фоне обструкции на уровне полости носа и глотки эффективно хирургическое лечение, которое направлено на восстановление нормального носового дыхания и увеличение орофарингеального воздушного пространства. С этой целью применяют увулопалатопластику, которая может быть выполнена различными методами: лазер, скальпель, электронож, криохирургия. Более широкие возможности хирургу в лечении данной патологии дает применение радиоволновой хирургии, при этом практически не повреждаются ткани, окружающие место воздействия. Это приводит к тому, что хирургические раны, нанесенные при помощи радиоволны, заживают в 3-4 раза быстрее, нежели нанесенные лазерным излучением.

Синдром сонных апноэ

Синдром сонных (ночных) апноэ – расстройство дыхательной функции, характеризующееся периодическими остановками дыхания во сне. Кроме ночных остановок дыхания для синдрома сонных апноэ характерны постоянный сильный храп и выраженная дневная сонливость. Остановка дыхания во сне является потенциально опасным для жизни состоянием, сопровождающимся гемодинамическими расстройствами и нестабильной сердечной деятельностью.

Дыхательные паузы продолжительностью 10 секунд при синдроме сонных апноэ вызывают гипоксию (недостаток кислорода) и гипоксемию (повышение углекислоты), стимулирующие головной мозг, что ведет к частым пробуждениям и возобновлению дыхания. После нового засыпания вновь следует кратковременная остановка дыхания и пробуждение. Количество эпизодов апноэ зависит от тяжести нарушений и может повторяться от 5 до 100 раз в час, складываясь в общую продолжительность дыхательных пауз до 3-4 часов за ночь. Развитие синдрома сонных апноэ нарушает нормальную физиологию сна, делая его прерывистым, поверхностным, некомфортным.

По статистике синдромом сонных апноэ страдают 4% мужчин и 2% женщин среднего возраста, с возрастом вероятность апноэ возрастает. Женщины наиболее подвержены развитию апноэ в период менопаузы. Близкой к апноэ респираторной дисфункцией является гипноэ – уменьшение объема дыхательного потока на 30% и более по сравнению с обычным на протяжении 10 секунд, ведущее к снижению перфузии кислорода более чем на 4%. У здоровых лиц встречается физиологическое апноэ — короткие, периодически возникающие остановки дыхания во сне длительностью не более 10 секунд и с частотой не более 5 в один час, считающиеся вариантом нормы и не угрожающие здоровью. Решение проблемы требует интеграции усилий и знаний в области оториноларингологии, пульмонологии, сомнологии.

Причины

Нарушения регуляции дыхательной функции со стороны ЦНС при синдроме центральных сонных апноэ могут вызываться травмами, сдавлениями стволового отдела головного мозга и задней черепной ямки, поражениями головного мозга при синдроме Альцгейма-Пика, постэнцефалитическом паркинсонизме. У детей встречается первичная недостаточность дыхательного центра, вызывающая синдром альвеолярной гиповентиляции, при котором наблюдается цианотичность кожных покровов, эпизоды апноэ во сне при отсутствии легочной или кардиальной патологии.

Синдром обструктивных сонных апноэ чаще встречается у лиц, страдающих ожирением, эндокринными расстройствами, подверженных частым стрессам. К развитию обструктивного синдрома апноэ во сне предрасполагают анатомические особенности верхних дыхательных путей: короткая толстая шея, узкие носовые ходы, увеличенное мягкое небо, миндалины или небный язычок. В развитии синдрома сонных апноэ имеет значение наследственный фактор.

Симптомы апноэ во сне

Одним из самых частых и обращающих на себя внимание симптомов является храп. Распространённость его во взрослом населении составляет 14–84%. [2] Многие думают, что храпящие люди не страдают СОАС, поэтому храп не опасен для здоровья и является лишь раздражителем для второй половинки и социальным фактором. Однако, это не совсем так. У большинства пациентов с храпом имеются нарушения дыхания разной степени тяжести, и такой звуковой феномен может выступать в качестве самостоятельного патологического фактора за счёт вибрационной травмы мягких тканей глотки. [3] Чаще всего симптомы СОАС отмечают близкие, с ужасом фиксирующие резкое прекращение храпа и остановку дыхания, при этом человек совершает попытки вздохнуть, а после он начинает громко храпеть, иногда ворочается, двигает руками или ногами, и через время вновь восстанавливается дыхание. При тяжёлой степени больной может не дышать половину времени сна, а иногда и больше. Апноэ могут фиксироваться также и самим пациентом. При этом человек может просыпаться от ощущения нехватки воздуха, удушья. Но чаще всего пробуждение не наступает, и человек продолжает спать с прерывистым дыханием. В случаях, если человек спит в помещении один, данный симптом очень долгое время может оставаться незамеченным. Впрочем, как и храп.

К другим, не менее серьезным симптомам данного заболевания относятся:

• сильная сонливость в дневное время при достаточном времени сна;
• чувство разбитости, усталости после сна;
• частые ночные мочеиспускания (иногда до 10 раз за ночь).

Зачастую такие симптомы, как дневная сонливость и неосвежающий сон, пациенты недооценивают, считая, что они абсолютно здоровы. [4] Во многом это осложняет диагностику и приводит к ложной интерпретации симптомов. Также многие люди связывают учащённое ночное мочеиспускание с урологическими проблемами (цистит, аденома простаты и др.), многократно обследуются у врачей-урологов и не находят никакой патологии. И это правильно, потому что при выраженных нарушениях дыхания во сне частое ночное мочеиспускание является прямым следствием патологического процесса за счёт воздействия на выработку натрий-уретического пептида. [5]