Классификация меланом кожи – основные категории развития болезни

Подавляющее большинство меланом кожи — злокачественные опухоли. Злокачественная меланома кожи отличается выраженным инфильтрирующим ростом, распространением клеточных элементов опухоли по кожным и подкожным лимфатическим путям и метастазированием в ближайшие лимфатические узлы и отдаленные органы.

Злокачественная меланома кожи развивается либо на месте длительно существующего или врожденного пигментного пятна (см. Naevus), либо на неизмененной коже. Клиническими признаками озлокачествления пигментного пятна (невуса) являются: усиление или ослабление пигментации; увеличение размера пятна, возвышение его над уровнем кожи; появление в его пределах отдельных разрастаний, трещин и кровоточивости, воспалительных явлений и очагов изъязвления; синевато-багровый венчик в основании растущей опухоли и синеватые радиарные тяжи опухолевой инфильтрации; регионарное и отдаленное метастазирование. Иногда метастазы клинически выявляются без видимых признаков злокачественного перерождения невуса.

Рис. 3. Меланома кожи

В большинстве случаев злокачественная меланома кожи имеет вид экзофитной опухоли, довольно быстро растущей, с неравномерным по интенсивности пигментным окрашиванием различных оттенков — коричневого, темно-багрового, черного (цветн. рис. 3), с изъязвленной поверхностью и темным отделяемым, содержащим опухолевые пигментные клетки, обнаруживаемые при цитологическом исследовании. Опухоль может быть эластичной или плотной, но чаще неравномерна по консистенции. При быстром росте первичной опухоли и сопутствующем воспалительном процессе больные испытывают чувство напряжения, зуд, жжение, иногда болезненность. В дальнейшем по соседству с первичной опухолью появляются мелкие внутрикожные темные плотные узелки.

Быстрый рост метастазов в регионарных лимфатических узлах иногда сопровождается болезненными ощущениями. Пораженные метастазами лимфатические узлы имеют эластическую консистенцию и долгое время сохраняют подвижность в связи с наличием капсулы.

В последующем капсула сильно истончается и при неосторожной пальпации или оперативном вмешательстве легко разрывается и тогда ее содержимое — темная кашицеобразная масса — имплантируется в окружающие ткани, что резко отягощает течение заболевания. Отдаленные гематогенные метастазы злокачественной меланомы кожи обнаруживаются в любых участках тела без определенной закономерности.

При проведении дифференциального диагноза нужно принимать во внимание следующее: 1) невус при травмировании может кровоточить, но какие-либо другие перечисленные выше признаки злокачественного перерождения не выявляются; 2) описана так называемая юношеская меланома, редко озлокачествляющаяся; 3) голубой невус не имеет склонности к быстрому росту; 4) ограниченный меланоз Дюбрейля может озлокачествляться; 5) пигментная базалиома плотна, медленно увеличивается, имеет вид плоского круглого или овального экзофитного образования с углублением в центре и небольшим содержанием пигмента в центральном участке, отсутствуют воспалительные явления, венчик и радиарные тяжи; 6) темную и коричневую окраску, помимо меланом, могут иметь и многие другие образования кожи: ангиофиброма, невоксантоэндотелиома, старческая бородавка, саркома Капоши (Капози) и др.

Диагностика меланомы кожи, особенно беспигментной, в начальной стадии заболевания бывает затруднительна. Биопсия при меланоме противопоказана, так как может вызвать бурную диссеминацию меланомы или злокачественное перерождение доброкачественной пигментной опухоли. Большую помощь в клинической диагностике оказывает цитологическое исследование отделяемого с поверхности изъязвленной опухоли, отпечатков с нее, а в отдельных случаях — пунктата из первичной или метастатической опухоли.

При отсутствии толстой корки на поверхности опухоли и при поверхностном расположении метастазов можно при помощи радиоизотопного метода исследования выяснить уровень накопления радиоактивного фосфора в опухоли кожи. В злокачественной меланоме концентрация этого препарата в 4—12 (до 20) раз больше, чем в нормальной коже. Метод может помочь установить границы невидимого (субклинического) распространения процесса, разработать наиболее эффективный план лечения (распределение полей облучения; объем оперативного вмешательства), а также в последующем правильно оценить результат лечения.

Биохимические и гистохимические методы диагностики злокачественной меланомы пока не получили широкого применения.

В отдельных сомнительных случаях при небольших размерах пигментного образования и отсутствии метастазов можно произвести с диагностической и одновременно лечебной целью широкое электрохирургическое иссечение опухоли с окружающими и подлежащими тканями. Если биопсия подтвердит диагноз злокачественной меланомы, назначается послеоперационная лучевая терапия.

Клиническая классификация меланом кожи, принятая в СССР. Стадия I: пигментная опухоль до 2 еж в диаметре, прорастающая только кожу, без регионарных метастазов. Стадия II: а) пигментные опухоли, экзофитные или плоские, изъязвляющиеся, более 2 см в диаметре, с инфильтрацией подкожной клетчатки, без увеличенных регионарных лимфатических узлов; б) такого же характера опухоли в I или IIа стадиях, но с увеличенными регионарными узлами, подозрительными на наличие в них метастазов. Стадия III: а) различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие клетчатку и апоневроз, ограниченно смещаемые, без метастазов; б) опухоли такого же характера, как в стадиях I, IIа, II6, IIIа, но с явными регионарными метастазами, одиночными, ограниченно подвижными или множественными, подвижными. Стадия IV: первичная опухоль любой величины, но с распространением по окружности в виде мелких пигментных образований. Множественные регионарные или отдаленные метастазы.

Лечение злокачественной меланомы кожи должно быть сообразовано в основном с локализацией опухоли и стадией заболевания. При локализации первичной опухоли на конечностях и туловище имеются возможности наиболее радикального лечения; эти возможности значительно ограничены при других локализациях опухоли (на лице, волосистой части головы и др.).

Несмотря на кажущуюся доступность для раннего клинического диагноза и легкость осуществления радикального лечения (лучевого и хирургического), эффективность терапии крайне низка из-за трудности установления границ распространения опухоли. Неблагоприятные исходы могут явиться также следствием ошибочной диагностики и неправильного лечения.

Ведущие онкологические институты Советского Союза приняли (1964 г.) метод комбинированного лечения злокачественной меланомы: низковольтная короткофокусная рентгенотерапия первичной опухоли, дробное облучение одного или нескольких полей по 300 р до суммарной дозы 6000—8000 р с последующим широким электрохирургическим иссечением. При невозможности широкой электроэксцизии суммарную дозу рентгенотерапии увеличивают до 12 000 р и более; ее применяют в два цикла с интервалом в 2—3 недели и уменьшают размер поля во время второго цикла.

При отсутствии пальпируемых узлов производят иссечение клетчатки в зонах регионарного метастазирования, иногда после предварительного их облучения. Если первичная опухоль расположена вблизи от зоны регионарного метастазирования (5—8 см), рекомендуется удаление одним блоком лимфатического аппарата, клетчатки как самой регионарной зоны метастазирования, так и клетчатки, расположенной в промежутке между этой зоной и опухолью, самой опухоли с подлежащими и окружающими тканями и широкого лоскута кожи над всем удаляемым блоком. Но и при таком радикальном вмешательстве диссеминация не исключена.

При подозрении на начальное метастазирование предпочтительно проведение предоперационного лучевого воздействия (гамма-терапии или рентгенотерапии). При метастазировании в регионарных зонах, принявшем явный, массированный характер, хирургическое вмешательство несет угрозу диссеминации. Только лучевое лечение (рентгенотерапия с решеткой до 12 000—16 000 р на поле или гамма-терапия до 6000 р) дает частичную, реже полную регрессию опухоли с последующим склерозом тканей и длительной приостановкой прогрессирования болезни. Разрабатывают и испытывают методы лечения меланом радиоактивными коллоидами (см. Радиоактивные препараты, коллоидные): введение их под основание опухоли, а также в лимфатические сосуды (см. Золото, радиоактивное).

В последнее время предложено дополнять комбинированное лечение злокачественной меланомы «защитной» химиотерапией для воздействия на скрытые очаги болезни. Изучают метод регионарной перфузии для борьбы с рецидивами меланомы на конечностях, а при рецидивах меланомы в области головы и шеи испытывают регионарную инфузию химических препаратов.

Для установки стадии развития меланомы кожи и соответственно определения прогноза используется международная классификация TNM. Где Т характеризует первичный очаг, то есть толщину опухоли и уровень ее распространения в слоях кожи. N устанавливается по наличию или отсутствию метастазов в региональных лимфатических узлах (наиболее близко расположенных к опухоли). М устанавливается по наличию или отсутствию отдаленных метастазов.

По литературным данным при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98-100%, от 0,76 до 1,5 мм – 85%, от 1,6 до 4,0 мм – 47%.

Исходя из значений Т, N и М в развитии меланомы выделяют 4 стадии.

· 1 стадия: меланома имеет толщину до 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.

· 2 стадия: меланома имеет толщину более 2 мм, отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы.

· 3 стадия выставляется, когда имеет место поражение регионарных лимфатических узлов.

· 4 стадия выставляется, когда выявляются отдаленные метастазы.

Наиболее часто меланома метастазирует в легкие и печень, также возможно поражение метастазами кожи, головного мозга, костей скелета. При наличии висцеральных (поражение внутренних органов) метастазов прогноз становится крайне неблагоприятным, ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 6 месяцев.

По гистологическому варианту и распространенности меланому можно разделить на три основные формы:

1. Поверхностно распространяющаяся меланома – встречается чаще всего (в 70-75% случаев). Развивается одинаково часто как на фоне существующих невусов, так и на неизменной коже. Представляет собой бляшку с неодинаковой окраской, неровным контуром с длительным периодом нарастания изменений. В среднем через 4-5 лет происходит быстрая трансформация – переход с вертикальной формы роста в горизонтальную, то есть в глубинные слои кожи, что плохо сказывается на прогнозе заболевания. Наиболее часто локализуется на спине у мужчин и на ногах у женщин.

2. Узловая меланома составляет 10-30% всех меланом. Является наиболее агрессивной – изменяется за более короткий промежуток времени. Чаще возникает на неизменной коже. Представляет собой темный узелок или папулу. Пациенты отмечают быстрый рост (удвоение размеров в течение нескольких месяцев), изъязвление и кровоточивость. Прогноз крайне неблагоприятный.

3. Лентиго-меланома – встречается в 10-13% случаев меланом. Возникает у пожилых людей (на 7-ом десятке жизни) на открытых участках тела в виде темно-коричневых пятен диаметром 2-4 мм. Для нее характерна длительная фаза горизонтального роста, что обуславливает благоприятный прогноз.

Следует также знать, что меланома помимо кожи может возникнуть в сосудистой оболочке глаза (увеальная меланома), под ногтевой пластинкой, на слизистых оболочках (конъюнктива, полость носа, влагалище, слизистая прямой кишки), на волосистой части головы. Однако эти локализации встречаются крайне редко.

Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает прежде всего внимательное исследование образования на коже, выявленного пациентом, родственниками или медицинскими работниками при профилактическом осмотре, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла; пальпаторному обследованию должны быть подвергнуты также соответствующие зоны расположения регионарных лимфатических узлов.

Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольна высока, обращают особое внимание на следующие начальные симптомы их активизации: быстрый рост невуса, ранее неизменяющегося или увеличивавшегося медленно; уплотнение невуса, асимметричное увеличение одного из его участков; изменение пигментации (усиление или уменьшение); появление красноты в виде венчика вокруг невуса; выпадение волос с поверхности невуса; появление ощущения наличия невуса, возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания; появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

Приведенные признаки весьма важны для ранней диагностики меланомы кожи. Сотрудники Меланомной группы ВОЗ приводят даже специальные таблицы “правил злокачественности”, в частности таблицу “ABCDE”, содержащую перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков:

• A (asymmetry) – асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
• В (boundary, border irregularity) – неровный край;
• С (color) – включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
• D (diameter) – диаметр более 6 мм;
• Е (elevation) – приподнятость опухоли над окружающей кожей.

Требования к диагностике меланом очень высоки, так как точность ее во многом определяет выбор адекватного метода лечения и, следовательно, существенно влияет на прогноз. При обследовании первичного очага выделяют неузловой (поверхностно-распространяющаяся меланома, злокачественная лентиго-меланома, акральная лентигенозная меланома) и узловой типы опухоли. Разделение на такие типы оправдано, поскольку внешний вид новообразования уже позволяет ориентировочно высказаться относительно того, на каком фоне развилась меланома, каково ее гистологическое строение (форма роста, глубина инвазии, клеточный тип и др.) и возможный прогноз. Сформировавшаяся, или развитая, меланома кожи вне зависимости от происхождения – из пигментного невуса, лентиго или возникшая de novo – имеет ряд схожих характеристик.

Размеры опухоли чаще всего не превышают 1-3 см в наибольшем измерении, но могут быть и больше. Она, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования может быть плоской, бугристой, полусферической, узловой или даже грибовидной, консистенция – эластичной, но чаще всего плотной, поверхность – блестящей, зеркально-блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвившейся. Пигментация бывает равномерной или пятнистой, цвет – коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний. Весьма достоверные, признаки меланомы: появление новых “дочерних” узелковых (сателлиты) или пигментных включений в окружности опухоли, лучистых разрастаний из-за распространения меланомы по лимфатическим щелям, увеличение регионарных лимфатических узлов. Регионарные метастазы определяются в виде одиночных плотных узлов или пакета их.

В редких случаях меланома представляет собой опухоль на ножке с гладкой папилломатозной, местами изъязвленной поверхностью, окрашенной в синий, черный, коричневый или серый цвет. Обычно меланома характеризуется быстрым темпом роста и ранним метастазированием, однако встречаются случаи длительного, очень медленного роста, что обязательно должно учитываться клиницистами. Те или иные клинические признаки меланомы могут встречаться и при таких доброкачественных образованиях, как базально-клеточная папиллома (старческая кератома, акантозный невус), ангиопапиллома, гемангиома, капиллярный тромб, дерматофиброма, пиогенная гранулема, или некоторых местнодеструирующих опухолях (пигментная базалиома). При дифференциальной диагностике с этими заболеваниями следует иметь в виду, что при развитой меланоме значительно чаще наблюдаются такие симптомы, как быстрый темп роста (68,5% случаев), кровоточивость (33,1%), изъязвление (45,5%), увеличение регионарных лимфатических узлов (26,4%).

В силу разнообразия клинической картины меланомы кожи, трудностей дифференциальной диагностики, безусловной недопустимости частичного удаления опухоли и так называемой инцизионной или эксцизионной биопсии без очень строгих на то показаний и обеспечения надлежащих условий выполнения существенное значение придается дополнительным специальным методам исследования, таким как радиофосфорная проба, термография, реакция Якша, или лучевая меланурия, рентгенологическая, морфологическая диагностика, прямая (рентгеноконтрастная) и/или непрямая (радиоизотопная) лимфография, комплексная диагностика.

Наиболее высокоинформативным и достоверным является морфологическое исследование. Оно во многом, безусловно, определяет соответствующую лечебную тактику и, в частности, выбор адекватного хирургического вмешательства. Однако встречающиеся в литературе, особенно последних лет, утверждения об оправданности и широком применении биопсии меланом не выдерживает критики. В каждом конкретном случае требуется индивидуальный и дифференцированный подход. Морфологический метод диагностики меланом должен быть ограничен строгими рамками показаний, противопоказаний, конкретной клинической ситуации и рядом условий, в том числе степенью необходимости дооперационного уточнения морфологической характеристики пигментного образования, с одной стороны, и учетом потенциальной опасности излишнего травмирования меланомы – с другой.

При мокнущей, воспаленной или изъязвленной опухоли легко осуществимо взятие (в том числе повторное) мазков-отпечатков или соскоба с поверхности образования для цитологического исследования. Мазки-отпечатки берут путем прикладывания к поверхности новообразования сухого обезжиренного предметного стекла. При этом используют несколько стекол, пытаясь получить мазки-отпечатки из разных легкодоступных отделов опухоли.

При наличии сухих, неизъязвленных пигментных образований, подозрительных на меланому, в случаях, когда исчерпаны все возможности клинических и дополнительных методов исследования или их данные противоречивы, особенно если опухоль к тому же располагается в “анатомически неблагоприятных” для операции областях (кисть, стопа, голова, особенно лицо, шея), возникают относительные показания к диагностической пункции. Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующему лечебному воздействию (облучение, операция). Больной должен быть полностью обследован и подготовлен к адекватному хирургическому вмешательству под общим обезболиванием. По данным ведущих онкологических центров, цитологическое исследование является высокоинформативным тестом (81,8-97,0% совпадений цитологического и гистологического диагноза), причем устанавливается даже клеточный тип меланомы.

При пигментных образованиях менее 1,5-2,0 см в диаметре, в частности расположенных в местах, где резекция тканей не повлечет за собой косметического дефекта, допустима эксцизионная биопсия как заключительный этап диагностики с гистологической верификацией диагноза на уровне микростадирования процесса. В этих случаях опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 2-4 мм от краев образования, под местным или общим обезболиванием. Из препарата изготавливают множество срезов для детального патологического исследования.

В случае подтверждения диагноза меланомы выполняют иссечение блока тканей в должном объеме, сообразуясь с толщиной и уровнем инвазии опухоли, под общим обезболиванием. Адекватное хирургическое вмешательство проводится в день эксцизионной биопсии или спустя одну-две недели после нее, если патоморфологи по объективным причинам затрудняются со срочным ответом, и приходится ожидать заключения по парафиновым препаратам. Полагают, что тотальная биопсия в описанных виде и условиях не ухудшает отдаленные результаты, если отсрочка в соответствующем лечении не превышает трех недель после установления точного диагноза.

При обширных пигментных поражениях или при их локализации в местах, где первичное одномоментное закрытие раны невозможно, например на лице, кисти, стопе, некоторые американские онкологи (D. L. Morton et al., 1997) в диагностических целях производят инцизионную биопсию по краю образования с захватом нормальной и пораженной кожи и включением в препарат наиболее подозрительного опухолевого узелка. По данным гистологического и иммуногистохимического исследования определяют дальнейшую хирургическую и в целом лечебную тактику: при подтверждении диагноза меланомы выполняют радикальную операцию с адекватным пластическим замещением дефекта, при отклонении диагноза злокачественного новообразования прибегают к более щадящим методикам: радиохирургия, крио-, лазеро-, электродеструкция, иссечение с соответствующим видом кожной пластики.

Комплексный метод диагностики меланом кожи включает: клинико-анамнестический, радиофосфорный, термометрический, рентгенологический (с прямым увеличением изображения новообразования кожи и подкожной клетчатки в 4-10 раз) и цитологический способы исследования. Он позволяет существенно повысить эффективность диагностики меланомы кожи (95,7%) и еще до операции правильно определить стадийность процесса. В связи с высоким потенциалом злокачественности меланомы полноценная информация о распространенности процесса, включая толщину опухоли и глубину инвазии первичного очага, полученная еще до начала лечения, приобретает важнейшее значение в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения как ранних, так и развитых и поздних форм меланомы.