Волгоградская обл, Волгоград г, Колпинская ул, 3/5.

Минимально-инвазивная замена клапана TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана) или открытая операция по замене аортального клапана?

В связи с этим появился интерес к транскатетерной имплантации аортального клапана. Это вмешательство позволяет избежать использования аппарата искусственного кровообращения и требует меньшего объёма анестезиологического пособия. Первая имплантация была описана в 2002 году Cribier A. и соавторами. С этого момента количество этих операций постоянно растёт. На конгрессе EuroPCR 2012 обсуждались результаты последних исследований по данной тематике. В исследовании ADVANCEизучалась эффективность TAVIу пациентов с тяжёлым аортальным стенозом и очень высоким риском хирургического вмешательства, средний риск по шкале EuroSCORE составил 20%. Всего в исследование было включено 1015 пациентов с хронической сердечной недостаточностью 3 и 4 класса по NYHA. В ближайшем послеоперационном периоде у большинства больных было отмечено существенное клиническое улучшение.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) Другая популярная тема – транскатетерная имплантация аортального клапана (transcateteraorticvalveimplantation, TAVI). Общеизвестно, что оперативное вмешательство по имплантации искусственного аортального клапана позволяет значительно улучшить прогноз, однако около 30% больных имеют серьёзные противопоказания к открытой операции, самые частые из которых – выраженное снижение сократимости левого желудочка и тяжёлые сопутствующие заболевания. Единственный способ повысить выживаемость таких больных состоит в разработке миниинвазивных процедур по замене клапанов.

В связи с этим появился интерес к транскатетерной имплантации аортального клапана. Это вмешательство позволяет избежать использования аппарата искусственного кровообращения и требует меньшего объёма анестезиологического пособия. Первая имплантация была описана в 2002 году Cribier A. и соавторами. С этого момента количество этих операций постоянно растёт. На конгрессе EuroPCR 2012 обсуждались результаты последних исследований по данной тематике. В исследовании ADVANCEизучалась эффективность TAVIу пациентов с тяжёлым аортальным стенозом и очень высоким риском хирургического вмешательства, средний риск по шкале EuroSCORE составил 20%. Всего в исследование было включено 1015 пациентов с хронической сердечной недостаточностью 3 и 4 класса по NYHA. В ближайшем послеоперационном периоде у большинства больных было отмечено существенное клиническое улучшение.

Общая частота сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инсульт, инфаркт миокарда) составила 8,1% в течение 30 дней после операции.Для пациентов из группы очень высокого хирургического риска это очень хорошие результаты. Таким образом, процедура TAVIможет быть относительно безопасно выполнена у пациентов, которым отказано в открытой операции на аортальном клапане.

Однако у процедуры TAVIесть и недостатки. В частности, это высокий риск развития полного АВ-блока, который требует имплантации кардиостимулятора. Такое осложнение развивается, по разным оценкам, в 5-10% случаев.

Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии является экспертным центром по эндопротезированию аортального клапана в Российской Федерации с опытом более 1000 имплантаций. В нашем центре все процедуры ТИАК выполняются в условия гибридной операционной, которая оснащена самым современным оборудованием и программным обеспечением последнего поколения (такие как системы внутрисердечной и внутрисосудистой навигации), которые позволяют достичь максимальных результатов лечения с минимальными рисками осложнений. Специалисты нашей клиники — это эксперты мирового класса в области транскатетерного лечения клапанного аппарата сердца, которые являются международными прокторами ведущих компаний-производителей транскатетерных биопротезов аортального клапана и выполняют процедуры ТИАК как в Российской Федерации, так и за рубежом.

В настоящее время аортальный стеноз (АС) является наиболее частой патологией клапанного аппарата и занимает верхние строчки в списке причин инвалидизации и смертности населения в странах Европы, Америки и, в частности, Российской Федерации. Несмотря на появление новых классов лекарственных препаратов и успехов в фармакотерапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в настоящее время, не существует консервативных способов терапии аортального стеноза, и единственным эффективным методом лечения данного порока является протезирование аортального клапана. В многочисленных исследованиях показано, что классическая операция протезирования АК с использованием искусственного кровообращения у пациентов старшей возрастной группы с различной сопутствующей патологией сопряжена с высоким уровнем госпитальной летальности, которая, по данным разных авторов, достигает 11-15%. По данным исследования Euro Heart Survey в Европейской популяции 33% пациентов, страдающих критическим, АС, не рассматриваются врачами общей практики как кандидаты для хирургического лечения. Это стало решающим для разработки и применения альтернативных методов хирургической коррекции патологии аортального клапана. К таким методам относится транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) – Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI). Процедура ТИАК подразумевает под собой имплантацию биопротеза аортального клапана с помощью специализированного катетера (система доставки) через бедренную артерию на работающем сердце, без применения медицинских техник искусственного кровообращения и больших, травматизирующих хирургических доступов.

С момента первой имплантации эндопротеза аортального клапана (АК) Аланом Крибье до настоящего момента прошло более 15 лет. За это время произошла революция в отношении мирового медицинского сообщества к методу транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК — TAVI). На заре своего становления TAVI рассматривалась как уникальная операция отчаяния у практически безнадежных больных, тогда как на сегодняшний день данный метод получил признание в качестве альтернативы традиционному протезированию аортального клапана у всех больных старше 60 лет и занял достойное место в европейских и североамериканских рекомендациях по лечению заболеваний клапанов сердца. Более того, постоянно накапливающиеся данные клинических исследований, посвященных результатам ТИАК, подготавливают необходимую доказательную базу для экспансии транскатетерных технологий во все области кардиохирургии и инвазивной кардиологии.

Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии является экспертным центром по эндопротезированию аортального клапана в Российской Федерации с опытом более 1000 имплантаций. В нашем центре все процедуры ТИАК выполняются в условия гибридной операционной, которая оснащена самым современным оборудованием и программным обеспечением последнего поколения (такие как системы внутрисердечной и внутрисосудистой навигации), которые позволяют достичь максимальных результатов лечения с минимальными рисками осложнений. Специалисты нашей клиники — это эксперты мирового класса в области транскатетерного лечения клапанного аппарата сердца, которые являются международными прокторами ведущих компаний-производителей транскатетерных биопротезов аортального клапана и выполняют процедуры ТИАК как в Российской Федерации, так и за рубежом.

Помимо имплантации аортального клапана, наша опытная команда выполняет транскатетерное протезирование пациентам с ранее имплантированными клапанами по методике клапан-в-клапан в различные позиции (аортальная, митральная, трикуспидальная), которая зачастую является единственным вариантом лечения пациентов с дисфункцией ранее имплантированных протезов, сниженной фракцией левого желудочка. Пациенты после транскатетерного протезирования выписываются домой через 5 дней после операции и уже через 10-14 дней возвращаются к обычной активной жизни, которую вели до прогрессирования порока аортального клапана.

В нашем центре выполняются имплантации всего спектра биопротезов последнего поколения, которые лучше всего зарекомендовали себя в мировой клинической практике (такие как Edwards SapienXT, Edwards Sapien3, Medtronic CoreValve, Medtronic Core Valve Evolute R и др.). Кроме того, наша экспертная группа специалистов проводит различные мастер классы, тренинги и обучение специалистов из других отечественных и зарубежных клиник.

Исходя из этого, Немецким Фондом Сердца было организовано совещание экспертов во Франкфурте, в котором приняли участие кардиохирурги и кардиологи. Цель совещания заключалась в содействии получению пациентами лучшей терапии, имеющейся в настоящее время.

Полемика

Новый метод очень быстро распространился. Он был разработан для пациентов, которые не могут быть оперированы по причине высокого интраоперационного риска. В то время как доля TAVI в 2007 году составляла лишь 1,3% от всех вмешательств по поводу стеноза аортального клапана (157 TAVI, 12 116 операций на клапанах), то в 2010 году она составила уже 23,9% (3 629 TAVI, 11 582 операции на клапанах).

Ввиду стремительного развития метод стал объектом критики. Нарекания сводятся к тому, что данный метод будет применяться, в том числе, у тех пациентов, для которых более целесообразно проведение операции.

Для противодействия такой практике профессора университетов в области кардиологии и кардиохирургии собрались в январе 2011 для обсуждения проблемы. На этом Конгрессе они определили условия, которые должны выполняться для эффективного и безопасного использования нового метода TAVI.

Исходя из этого, Немецким Фондом Сердца было организовано совещание экспертов во Франкфурте, в котором приняли участие кардиохирурги и кардиологи. Цель совещания заключалась в содействии получению пациентами лучшей терапии, имеющейся в настоящее время.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) современный малоинвазивный транскатетерный способ замены нативного аортального клапана искусственным биологическим.

Стеноз аортального клапана на сегодняшний день считается одним из наиболее распространенных пороков сердца у взрослой категории населения. Учитывая тот факт, что не редко данная патология обнаруживается у лиц, которым в силу тех либо иных причин более рискованно открытое хирургическое вмешательство, особо важное значение приобретает транскатетерное замещение клапанов сердца, которое стало возможным благодаря современным технологиям.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) современный малоинвазивный транскатетерный способ замены нативного аортального клапана искусственным биологическим.

Замена аортального клапана нужно пациентам имеющим стеноз аортального клапана большой степени и пациентам у которых появляется симптомы такие как одышка, боль в грудной клетке или эпизоды потери сознания.

Есть два способа замены аортального клапана:

  • открытая операция применяется пациентам более молодого возраста и хирургического риска меньшей степени.
  • черезкатетерное имплантирование аортального клапана – рекомендуется пациентам среднего или большого риска хирургического лечения.


Факторы увеличивающие риск хирургического лечения:

  • Пожилой возраст;
  • Ранее проведенные операции на сердце;
  • Легочная недостаточность;
  • недостаточность функции почек и печени;
  • факторы риска др. сопутствующих заболеваний.

Операция

Операция проводится под местным наркозом через бедренную артерию. Из-за существующих патологий 5-10% пациентам нельзя провести процедуру обычным путем. Для таких пациентов существует альтернативные подходы для проведения операции. Небольшой (4 см) разрез в левой части грудной клетки через верхушку левого желудочка без применения аппарата искусственного кровообращения или через подключичную артерии. Выбор доступа зависит от анатомических особенностей клапана или сосудов.

В настоящее время мы используем аортальные клапаны нового поколения производителей MEDTRONIC, St. Jude Medical, Edwards Life Sciences.

Преимущество операции

Транскатетерная терапия, по сравнению с обычной открытой операцией на сердце, более щадящая. Она позволяет проводить операции пациентам со стенозом аортального клапана, которым противопоказаны общепринятые открытые операции и которые ранее не могли получить необходимое лечение, также пациентам с 60 лет как альтернативный метод лечения. В ходе имплантации аортального клапана транскатетерным методом через бедренную артерию (операция-TAVI) кардиохирург не делает никаких разрезов в области грудной клетки и не повреждает ткани сердца для доступа к клапанной системе, с исключением других доступов, когда проводиться мини разрез. При этом нет необходимости в аппарате искусственного кровообращения, что уменьшает интраоперационный риск. Особенностью нового метода также является то, что поврежденный старый сердечный клапан не заменяется, а укрепляется с помощью нового клапана.

Короткое время такой операции- менее травмирует пациента нежели при открытых операциях. Быстрое восстановление пациента. После операции, на несколько часов, больной переводится в отделение интенсивной терапии для наблюдения. Больные выписываются домой через 3 – 7 дней после операции. Более быстрое послеоперационное восстановление уменьшает появление послеоперационных осложнений.

В качестве решения данной проблемы представителями ALKK было предложено внедрить сертификационную модель, подобную отделениям боли в грудной клетке – Chest Pain Units (CPUs).

Только при высоком оперативном риске

«В настоящее время только пациентам с явно повышенным оперативным риском или противопоказаниями к обычной операции должен быть предусмотрен метод интервенционной кардиологии [имеется в виду TAVI], поскольку в настоящее время ещё не имеется долгосрочных результатов, а также ещё не достигнуты качественные результаты после оперативной замены сердечного клапана (смертность около 3%) или оперативной реконструкции сердечного клапана (смертность около 2,5%)», — говорится в документе Конгресса.

Однако это правило часто игнорируется, т.к. многие TAVI-вмешательства осуществляются при существенно более низком риске, соответственно, у более молодых пациентов. Это подтверждают данные статистики DGTHG (Ассоциации торакальных и сердечнососудистых хирургов Германии) 2010 г., которые были изложены проф. Мором, директором клиники кардиохирургии, Центра Сердца г. Лейпцига.

Кроме того, цифры подтверждают пределы использования TAVI, поскольку – как указывает проф. Мор – у пациентов без явно повышенного риска (Рис. 3 и 4) внутрибольничная летальность при хирургической замене аортального клапана отчётливо ниже, чем при TAVI. Даже в группе с явно повышенным риском (лог. EuroSCORE от 20 % и более) она не выше, чем при TAVI (11,7 и 11,4% соответственно). Также при распределении пациентов по возрасту (Рис. 5 и 6), по данным графика DGTHG, вплоть до 85 лет не заметно преимуществ TAVI в сравнении с хирургической операцией, пояснил проф. Мор.

Кроме того, в ходе дискуссии было отмечено, что лог. EuroSCORE недостаточен для оценки обоих методов.

Между тем, были опубликованы результаты двух больших исследований по TAVI (PARTNER). Исследование PARTNER I показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана, которым противопоказана операция, TAVI предпочтительнее консервативного лечения. Исследование PARTNER II показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана высокого риска TAVI не уступает операции открытого типа по замене клапана. Однако до настоящего времени пациенты наблюдались в среднем только один год, т.е. неизвестно, каковы отдаленные результаты данных методов в сравнении друг с другом.

Эксперты предупреждали о высокой вероятности злоупотребления TAVI. Пациенты с лог. EuroSCORE свыше 20% и в возрасте старше 75 лет не должны автоматически рассматриваться как кандидаты на TAVI.

Рисунки демонстрируют внутрибольничную летальность после катетерной имплантации аортального клапана TAVI слева (Рис. 3+5) и после стандартного хирургического вмешательства справа (Рис. 4+6) в 2010 году. Результаты представлены в зависимости от возрастной группы и т.н. «лог. EuroSCORE». Лог. EuroSCORE показывает прогнозируемую операционную летальность и рассчитывается на основе индивидуальных сопутствующих заболеваний и факторов риска (например, возраст, диабет, почечная недостаточность, артериальная гипертензия. ).

Очень высокий риск имеют пациенты с лог. EuroSCORE выше 15-20. Предыдущий опыт показывает, что EuroSCORE фактически завышает операционную летальность в 2-3 раза, но в значительной степени определяет долгосрочный прогноз пациента. Становится очевидным, что пациенты молодого возраста с низким EuroSCORE имеют превосходные результаты после хирургического вмешательства, а у TAVI-пациентов молодых возрастных групп с низким Euroscore наблюдалась неожиданно высокая смертность. (Проф., Д.м.н. Фридрих-Вильгельм Мор, Лейпциг)

Последние новости

Похожие статьи

Популярное на сайте

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие записи